Реестр талонов № 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов (рекомендуемая форма)
Документ относится к группе «Талон». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 3 к Порядку и условиям оплаты медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению
ребенка в течение первого года жизни,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 1 февраля 2011 г. N 73н
Рекомендуемая форма
РЕЕСТР 1 талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов Наименование медицинской организации ______________________________________ Тип медицинской организации _______________________________________________ Адрес медицинской организации _____________________________________________ ОГРН ____________ ИНН/КПП _________________________________________________ Регистрационный номер страхователя ________________________________________ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Серия, ¦СНИЛС ¦Ф.И.О., ¦Документ¦Адрес¦Номер ¦Номер ¦ Диспансерное (профилактическое) ¦Стои- ¦ ¦ п/п ¦номер, ¦женщины¦ дата ¦удосто- ¦места¦страхо-¦и дата¦ наблюдение ребенка 2 ¦мость ¦ ¦ ¦дата ¦ ¦рождения¦веряющий¦жи- ¦вого ¦обмен-+----------------------------------------+талона¦ ¦ ¦выдачи ¦ ¦женщины ¦личность¦тель-¦полиса ¦ной ¦Ф.И.О ¦дата ¦дата ¦дата ¦дата ¦стои-¦родо- ¦ ¦ ¦родово-¦ ¦ ¦(серия, ¦ства ¦ОМС ¦карты ¦ребен-¦рож- ¦поста- ¦начала¦окон- ¦мость¦вого ¦ ¦ ¦го сер-¦ ¦ ¦номер, ¦ ¦женщины¦ ¦ка ¦дения¦новки ¦наблю-¦чания ¦услуг¦серти-¦ ¦ ¦тифика-¦ ¦ ¦дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ребенка¦дения ¦наблю-¦ ¦фиката¦ ¦ ¦та ¦ ¦ ¦выдачи) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на учет¦ ¦дения ¦ ¦ ¦ +-----+-------+-------+--------+--------+-----+-------+------+------+-----+-------+------+------+-----+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-------+-------+--------+--------+-----+-------+------+------+-----+-------+------+------+-----+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ +-----+-------+-------+--------+--------+-----+-------+------+------+-----+-------+------+------+-----+------+ ¦ИТОГО¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ------+-------+-------+--------+--------+-----+-------+------+------+-----+-------+------+------+-----+------- ______________________________________________ _______________ ____________ (подпись руководителя медицинской организации) (расшифровка (дата подписи) составления) Печать медицинской организации
1 Реестр талонов родовых сертификатов представляется на бумажном носителе, а также в электронном виде.
2 Графа заполняется детской поликлиникой в отношении каждого ребенка, рожденного женщиной.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 01.02.2011 № 73н (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Реестр талонов № 2 родовых сертификатов (рекомендуемая форма)
- Реестр талонов № 1 родовых сертификатов (рекомендуемая форма)
- Реестр выданных талонов (допусков на эксплуатацию) о прохождении государственного технического осмотра
- Реестр лиц льготной категории граждан, получивших путевки (талоны на проезд), оплаченные из средств федерального бюджета
- Техническое задание на проведение проверки состояния и применения средств измерений, аттестованных методик выполнения измерений, эталонов и соблюдения метрологических правил и норм