Санаторно-курортная карта на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение. Форма № 072/у-04
Документ относится к группе «Карта». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 г. N 256
Медицинская документация
Форма N 072/у-04
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ____________________________________ (наименование лечебно- профилактического учреждения) ____________________________________ ____________________________________ (адрес) -------------------------------- ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Санаторно-курортная карта N ____ от "__" _________ 20__ года Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)- курортное лечение Без настоящей карты путевка недействительна 1. Лечащий врач ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) 2. Выдана __________________ ________________ __________________ Заполняется полностью фамилия имя отчество --- --- --------------------- 3. Пол 3.1. Мужской ¦ ¦ 3.2. Женский ¦ ¦ 4. Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- --- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (отметить нужное символом "V") число месяц год 5. Адрес _______________________________ 6. N истории болезни или ------------- (адрес постоянного места амбулаторной карты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ проживания, телефон) --+-+-+-+-+-- _________________________________________________ ------------------------- _________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 7. Идентификационный номер в системе ОМС +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Запол- ------- няется 8. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦ только --+-+-- для --- граж- 11. Сопровождение 1 ¦ ¦ дан - --- полу- (отметить символом "V" чате- при необходимости сопровождения) лей соци- 9. Документ, удостоверяющий аль- право на получение набора ных социальных услуг услуг --------------------- Номер _____ Серия _____ Дата выдачи ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦2¦0¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------- 10. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (Страховой номер индивидуального --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- лицевого счета) 12. Место работы, учебы ________________________________________________________ 13. Занимаемая должность, профессия ____________________________________________ -------------------------------- 1 Заполняется, если больной относится к инвалидам I группы либо к лицам, имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования". Линия отреза ---------------------------------------------------------------- Подлежит возврату в лечебно- профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту Обратный талон 1. Больной _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) --------------------------- 2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организации --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------- ----------- _________________________________________ 3. с ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ (наименование организации, адрес) --+-+-+-+-- --+-+-+-+-- _________________________________________ число месяц число месяц _________________________________________ 4. Диагноз при поступлении: Коды МКБ-10 4.1. Заболевание, для лечения которого ----------- направляется в санаторий ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ --+-+-+-+-- 4.2. Основное заболевание или ----------- заболевание, являющееся ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ причиной инвалидности --+-+-+-+-- 4.3. Сопутствующие заболевания ------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 5. Диагноз при выписке из санатория: 5.1. Основное заболевание или ----------- заболевание, являющееся ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ причиной инвалидности --+-+-+-+-- 5.2. Сопутствующие заболевания ------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- оборотная сторона 2 14. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное лечение ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 15. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) _____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (для женщин обязательным является заключение гинеколога) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 16. Диагноз: Коды МКБ-10 16.1. Заболевание, для лечения которого ----------- направляется в санаторий ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ --+-+-+-+-- 16.2. Основное заболевание или ----------- заболевание, являющееся ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ причиной инвалидности --+-+-+-+-- 16.3. Сопутствующие заболевания ------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ЗАКЛЮЧЕНИЕ 17. Название санаторно-курортной организации ___________________________________ 18. Лечение 18.1. санаторно- --- 18.2. амбулаторно- --- 19. Продолжи- ----- курортное ¦ ¦ курортное ¦ ¦ тельность ¦ ¦ ¦ дней --- --- курса --+-- (отметить нужное символом "V") ------------------ 20. Путевка N ¦ ¦ ------------------ 21. Лечащий врач ___________ 22. Заведующий отделением (подпись) или председатель ВК ___________ (подпись) МП Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати. Линия отреза ---------------------------------------------------------------- 6. Проведено лечение соответствие рекомендованному стандарту __________________ санаторно-курортной помощи --- --- (отметить _______________________________________ 6.1. Да ¦ ¦ 6.2. Нет ¦ ¦ нужное (виды лечения, количество процедур, --- --- символом "V") их переносимость) Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи _______________________________________ ______________________________________ _______________________________________ ______________________________________ 7. Эпикриз _____________________________________________________________________ (включая данные обследования) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 8. Результаты лечения: значительное --- улучшение --- без --- ухудшение --- улучшение ¦ ¦ ¦ ¦ перемен ¦ ¦ ¦ ¦ --- --- --- --- (отметить нужное символом "V") 9. Наличие обострений, --- --- потребовавших отмену процедур: 9.1. Да ¦ ¦ 9.2. Нет ¦ ¦ --- --- 10. Рекомендации по дальнейшему лечению: _______________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 11. Лечащий врач ___________ 12. Главный врач санаторно- (подпись) курортной организации ___________ (подпись) МП Для типографии! Формат А4
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 256 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)
Похожие документы
- Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара. Форма № 066-1/У-02
- Статистическая карта беспризорного несовершеннолетнего, доставленного в лечебно-профилактическое учреждение, имеющее стационар. Форма № 312/у
- Доверенность на получение и доставку доверителю пластиковых карт, запечатанных конвертов с пин-кодами, личных договоров и заявлений-обязательств, а также ежемесячных выписок по картам
- Доверенность на получение и доставку пластиковых карт, конвертов с ПИН-кодами, личных договоров и заявлений-обязательств, а также ежемесячных выписок по картам при пользовании банковской таможенной картой
- Диагностическая карта, содержащая заключение о возможности (невозможности) эксплуатации транспортного средства