29 марта 2024 года, пятница 16:46
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +28

Санаторно-курортная карта на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение. Форма № 072/у-04

Документ относится к группе «Карта». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 г. N 256




Медицинская документация
Форма N 072/у-04



    Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации

____________________________________
(наименование лечебно-
профилактического учреждения)
____________________________________
____________________________________
(адрес)
--------------------------------
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Санаторно-курортная карта N ____
от "__" _________ 20__ года

Выдается при предъявлении путевки на   санаторно(амбулаторно)-
курортное лечение
Без настоящей карты путевка недействительна

1. Лечащий врач ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)

2. Выдана                 __________________ ________________ __________________
Заполняется полностью        фамилия              имя            отчество

---              ---                  ---------------------
3. Пол  3.1. Мужской ¦ ¦ 3.2. Женский ¦ ¦ 4. Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---              ---                  --+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(отметить нужное символом "V")                   число месяц    год

5. Адрес _______________________________  6. N истории болезни или -------------
(адрес постоянного места         амбулаторной карты    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
проживания, телефон)                                 --+-+-+-+-+--

_________________________________________________   -------------------------
_________________________________________________   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
7. Идентификационный номер в системе ОМС            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Запол-                                                -------
няется    8. Код льготы                               ¦ ¦ ¦ ¦
только                                                --+-+--
для                                                                    ---
граж-                                            11. Сопровождение  1  ¦ ¦
дан -                                                                  ---
полу-                                               (отметить символом "V"
чате-                                          при необходимости сопровождения)
лей
соци-     9. Документ, удостоверяющий
аль-         право на получение набора
ных          социальных услуг
услуг                                                            ---------------------
Номер _____ Серия _____ Дата выдачи ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦2¦0¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------
10. СНИЛС                          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(Страховой номер индивидуального   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
лицевого счета)

12. Место работы, учебы ________________________________________________________
13. Занимаемая должность, профессия ____________________________________________

--------------------------------
1   Заполняется,   если  больной  относится  к  инвалидам I группы либо  к лицам,
имеющим право на государственную социальную  помощь с учетом положений части 4  статьи
37 Федерального закона  от 24 июля 2009 г. N 213-ФЗ  "О внесении изменений в отдельные
законодательные  акты  Российской  Федерации  и  признании  утратившими силу отдельных
законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с
принятием  Федерального  закона  "О  страховых  взносах  в  Пенсионный фонд Российской
Федерации,  Фонд  социального  страхования  Российской  Федерации,   Федеральный  фонд
обязательного   медицинского  страхования   и   территориальные   фонды  обязательного
медицинского страхования".

Линия отреза
----------------------------------------------------------------

Подлежит возврату в лечебно-
профилактическое учреждение,
выдавшее санаторно-курортную
карту

Обратный талон

1. Больной _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)

---------------------------
2. Находился в санаторно-курортной        ОГРН СКО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
организации                                     --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------    -----------        _________________________________________
3. с ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦            (наименование организации, адрес)
--+-+-+-+--    --+-+-+-+--        _________________________________________
число месяц    число месяц        _________________________________________

4. Диагноз при поступлении:                        Коды МКБ-10

4.1. Заболевание, для лечения которого             -----------
направляется в санаторий                      ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
--+-+-+-+--

4.2. Основное заболевание или                      -----------
заболевание, являющееся                       ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
причиной инвалидности                         --+-+-+-+--

4.3. Сопутствующие заболевания                   -------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

5. Диагноз при выписке из санатория:

5.1. Основное заболевание или                    -----------
заболевание, являющееся                     ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
причиной инвалидности                       --+-+-+-+--

5.2. Сопутствующие заболевания                 -------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

оборотная сторона 2

14. Жалобы, длительность  заболевания,   анамнез,   предшествующее
лечение, в том числе санаторно-курортное лечение
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

15. Данные клинического, лабораторного,   рентгенологического    и
других исследований (даты) _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
(для женщин обязательным является заключение гинеколога)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

16. Диагноз:                                       Коды МКБ-10

16.1. Заболевание, для лечения которого          -----------
направляется в санаторий                   ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
--+-+-+-+--

16.2. Основное заболевание или                   -----------
заболевание, являющееся                    ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
причиной инвалидности                      --+-+-+-+--

16.3. Сопутствующие заболевания                -------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

17. Название санаторно-курортной организации ___________________________________

18. Лечение 18.1. санаторно- --- 18.2. амбулаторно- --- 19. Продолжи- -----
курортное  ¦ ¦       курортное    ¦ ¦     тельность ¦ ¦ ¦ дней
---                    ---     курса     --+--
(отметить нужное символом "V")

------------------
20. Путевка N ¦                ¦
------------------

21. Лечащий врач ___________   22. Заведующий отделением
(подпись)        или председатель ВК ___________
(подпись)
МП

Данная карта действительна при условии четкого   заполнения   всех
граф, разборчивых подписей, наличия печати.

Линия отреза
----------------------------------------------------------------

6. Проведено лечение                    соответствие рекомендованному стандарту
__________________ санаторно-курортной помощи

---          ---  (отметить
_______________________________________   6.1. Да ¦ ¦ 6.2. Нет ¦ ¦    нужное
(виды лечения, количество процедур,             ---          --- символом "V")
их переносимость)            Причины    отклонения    от    стандарта
санаторно-курортной помощи
_______________________________________   ______________________________________
_______________________________________   ______________________________________

7. Эпикриз _____________________________________________________________________
(включая данные обследования)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

8. Результаты лечения:  значительное --- улучшение --- без     --- ухудшение ---
улучшение    ¦ ¦           ¦ ¦ перемен ¦ ¦           ¦ ¦
---           ---         ---           ---
(отметить нужное символом "V")

9. Наличие обострений,                        ---             ---
потребовавших отмену процедур:     9.1. Да ¦ ¦    9.2. Нет ¦ ¦
---             ---

10. Рекомендации по дальнейшему лечению: _______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

11. Лечащий врач ___________   12. Главный врач санаторно-
(подпись)        курортной организации   ___________
(подпись)
МП

Для типографии! Формат А4


Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 256 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)