Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство или психотропное вещество. Форма № 107/у-НП

Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 августа 2012 г. N 54н

СПЕЦИАЛЬНЫЙ РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК НА НАРКОТИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО ИЛИ ПСИХОТРОПНОЕ ВЕЩЕСТВО

Министерство здравоохранения                   Код формы по ОКУД
Российской Федерации                           Медицинская документация
Форма N 107/у-НП,
утвержденная приказом
Министерства здравоохранения
штамп медицинской организации              Российской Федерации
от ___________ N ___________

РЕЦЕПТ

---------     -------------
Серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--     --+-+-+-+-+--

"__" ____________________ 20__ г.
(дата выписки рецепта)

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________

Возраст ___________________________________________________________________
Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования _______________
Номер медицинской карты амбулаторного больного (истории  развития  ребенка)
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача
(фельдшера, акушерки) _____________________________________________________

Rp: .......................................................................
...........................................................................

Подпись и личная печать врача
(подпись фельдшера, акушерки) _____________________________________________
М.П.

Ф.И.О. и подпись руководителя
(заместителя руководителя или руководителя
структурного подразделения) медицинской организации _______________________
М.П.

Отметка аптечной организации об отпуске ___________________________________
___________________________________________________________________________

Ф.И.О. и подпись работника аптечной организации ___________________________
___________________________________________________________________________
М.П.
Срок действия рецепта 5 дней

Источник - Приказ Минздрава России от 01.08.2012 № 54н