Список аффилированных лиц, принадлежащих к группе лиц, к которой принадлежит кредитная организация

Приложение 1 к Указанию Банка России от 12 ноября 2009 года N 2332-У "О перечне, формах и порядке составления и представления форм отчетности кредитных организаций в Центральный банк Российской Федерации"

                                                      Банковская отчетность
-----------------------------------------------------
¦   Код    ¦  Код кредитной организации (филиала)   ¦
¦территории+----------------------------------------+
¦ по ОКАТО ¦ по ¦   основной    ¦регистрационный¦БИК¦
¦          ¦ОКПО¦государственный¦     номер     ¦   ¦
¦          ¦    ¦регистрационный¦ (/порядковый  ¦   ¦
¦          ¦    ¦     номер     ¦    номер)     ¦   ¦
+----------+----+---------------+---------------+---+
¦          ¦    ¦               ¦               ¦   ¦
-----------+----+---------------+---------------+----

СПИСОК АФФИЛИРОВАННЫХ ЛИЦ, ПРИНАДЛЕЖАЩИХ К ГРУППЕ ЛИЦ,
К КОТОРОЙ ПРИНАДЛЕЖИТ КРЕДИТНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

по состоянию на "__" _____________ г.

Сокращенное фирменное наименование кредитной организации ______
Почтовый адрес ________________________________________________

Код формы по ОКУД 0409052

На нерегулярной основе

---------------------------------------------------------------------------
¦  Номер п/п   ¦Индиви- ¦Индиви- ¦     Процент голосов,    ¦Код основания ¦
¦ взаимосвязи  ¦дуальный¦дуальный¦     приходящихся на     ¦принадлежности¦
¦между лицами, ¦код лица¦код лица¦ голосующие акции (доли) ¦ лиц к группе ¦
¦принадлежащими¦        ¦        ¦ в уставном (складочном) ¦лиц, к которой¦
¦к группе лиц, ¦        ¦        ¦      капитале лица,     ¦ принадлежит  ¦
¦  к которой   ¦        ¦        ¦  указанного в графе 2,  ¦  кредитная   ¦
¦ принадлежит  ¦        ¦        ¦   которыми имеет право  ¦ организация  ¦
¦  кредитная   ¦        ¦        ¦   распоряжаться лицо,   ¦              ¦
¦ организация  ¦        ¦        ¦   указанное в графе 3   ¦              ¦
+--------------+--------+--------+-------------------------+--------------+
¦      1       ¦   2    ¦   3    ¦            4            ¦      5       ¦
+--------------+--------+--------+-------------------------+--------------+
¦              ¦        ¦        ¦                         ¦              ¦
---------------+--------+--------+-------------------------+---------------

Справочно:
суммарный  процент  голосов,  приходящихся на голосующие акции   (доли)   в
уставном капитале кредитной организации, которым имеют право  распоряжаться
члены группы лиц, к которой принадлежит кредитная организация - ___ процент

Руководитель                 (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель                  (Ф.И.О.)

Телефон:

"__" ___________________ г.

Источник - Указание Банка России от 12.11.2009 № 2332-У (с изменениями и дополнениями на 2014 год)