Справка из лечебного учреждения с указанием развернутого диагноза повреждения здоровья

Приложение N 6 (к п. 2.3 Инструкции о мерах социальной защиты, осуществляемых в случае гибели (смерти), причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью прокуроров органов прокуратуры Российской Федерации в связи с их служебной деятельностью)

--------------------------------------
¦Наименование медицинской организации¦
¦(штамп)                             ¦
--------------------------------------

СПРАВКА

Дана ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая
должность (профессия)
___________________________________________________________________________
и место работы пострадавшего)
___________________________________________________________________________
о том, что он (она) проходил(а) лечение
в период с "__" _________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.
по поводу _________________________________________________________________
(указать все виды повреждения здоровья
___________________________________________________________________________
и коды диагнозов по МКБ-10)
___________________________________________________________________________

Заведующий отделением   _____________   ________________________
(или главный врач)        (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

Лечащий врач            _____________   ________________________
(подпись)     (фамилия, имя, отчество)
Дата

М.П.

Источник - Приказ Генпрокуратуры России от 15.04.2010 № 165