Справка о годовом заработке работника налоговых органов для решения вопроса о выплате страхового обеспечения в связи с гибелью (смертью) вследствие телесных повреждений, полученных при исполнении служебных обязанностей в период работы в налоговом органе

Утверждено Приказом МНС России от 26 сентября 2003 г. N БГ-3-17/504@

Приложение N 8
к Государственному контракту
по обязательному государственному
личному страхованию работников
налоговых органов системы
Министерства Российской Федерации
по налогам и сборам
от 11 июня 2003 г. N 17-5-02/39

Форма

Угловой штамп (бланк)                 ОАО "ВСК"
налогового органа                     103031, г. Москва,
ул. Большая Лубянка, д. 11а

СПРАВКА

Сообщаю, что _________________________________________________
(классный чин, фамилия, имя, отчество)
работавший в _____________________________________________________
(наименование налогового органа)
погиб (умер) "__" _____ 200__ г. вследствие телесных  повреждений,
полученных  при   исполнении   служебных   обязанностей   в период
работы в налоговом органе.
Исключен из списков личного состава приказом __ от "__" __ 200_ г.
N ____ (копия приказа прилагается)
1. Годовой заработок _____________________________________________
(фамилия, инициалы)
на день гибели (смерти) составлял:
а) должностной оклад _____________________________________________
(цифрами и прописью)
б) доплата за классный чин _______________________________________
(цифрами и прописью)
в) доплата за выслугу лет ________________________________________
(цифрами и прописью)
г) итого _________________________________________________________
(цифрами и прописью)
2. Наследниками Застрахованного являются: ________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) __________________________________________________
(точный почтовый индекс и адрес)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) __________________________________________________
(точный почтовый индекс и адрес)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) __________________________________________________
(точный почтовый индекс и адрес)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) __________________________________________________
(точный почтовый индекс и адрес)
Справка   направляется   для   решения  вопроса  о  выплате  в
соответствии  с  законодательством Российской Федерации страхового
обеспечения  в  связи с гибелью (смертью) Застрахованного в период
работы в налоговом органе.

Руководитель налогового органа
М.П.
Главный бухгалтер
(Начальник финансового отдела)

Источник - Приказ МНС РФ от 26.09.2003 № БГ-3-17/504@