Справка о годовом заработке работника налоговых органов при решении вопроса о выплате страхового обеспечения в связи с получением застрахованным телесного повреждения при осуществлении служебной деятельности
Документ относится к группе «Справка». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Утверждено Приказом МНС России от 26 сентября 2003 г. N БГ-3-17/504@
Приложение N 5
к Государственному контракту
по обязательному государственному
личному страхованию работников
налоговых органов системы
Министерства Российской Федерации
по налогам и сборам
от 11 июня 2003 г. N 17-5-02/39
Форма
Угловой штамп (бланк) ОАО "ВСК" налогового органа 103031, г. Москва, ул. Большая Лубянка, д. 11а СПРАВКА Сообщаю, что _________________________________________________ (классный чин, фамилия, имя, отчество) работающий(ая) в _________________________________________________ (наименование налогового органа) получил_ "__" _______ 200_ г. телесное повреждение в связи с осуществлением служебной деятельности. 1. Диагноз _______________________________________________________ (заполняется на основании справки из лечебного учреждения) 2. Телесное повреждение не связано с совершением противоправных действий либо алкогольным, наркотическим, токсическим опьянением или членовредительством. 3. Годовой заработок _____________________________________________ (фамилия, инициалы) на день получения телесного повреждения составлял: а) должностной оклад _____________________________________________ (цифрами и прописью) б) доплата за классный чин _______________________________________ (цифрами и прописью) в) доплата за выслугу лет ________________________________________ (цифрами и прописью) г) итого: ________________________________________________________ (цифрами и прописью) Справка направляется для решения вопроса о выплате страхового обеспечения в связи с получением Застрахованным телесного повреждения в связи с осуществлением служебной деятельности. Приложения: __________________________________________________ Руководитель ______________ _______________________________ (подпись) (должность, фамилия, инициалы) Главный бухгалтер _________ ________________________________ (подпись) (должность, фамилия, инициалы) М.П. "__" ________ 200_ г.
Источник - Приказ МНС РФ от 26.09.2003 № БГ-3-17/504@
Похожие документы
- Справка о годовом заработке работника налоговых органов при решении вопроса о выплате страхового обеспечения в связи с установлением застрахованному инвалидности при осуществлении служебной деятельности
- Справка о годности к управлению маломерным судном
- Справка о гибели военнослужащего, проходившего службу в органах федеральной службы безопасности
- Справка о выявленных нарушениях по результатам контрольного мероприятия в территориальных органах ФССП России и подведомственных учреждениях ФССП России (образец)
- Справка о выявленных нарушениях при подаче заявления на выдачу специальных марок для маркировки табачной продукции