Справка о признании военнослужащего, проходящего военную службу по призыву (гражданина, призванного на военные сборы), не годным или ограниченно годным к военной службе

Приложение N 5 к Порядку (пп. 11, 13) организации в Министерстве обороны Российской Федерации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации и граждан, призванных на военные сборы

Угловой штамп
воинской части
(военного комиссариата)

СПРАВКА
о признании военнослужащего, проходящего военную службу
по призыву (гражданина, призванного на военные сборы),
не годным или ограниченно годным к военной службе

N _____                                          "__" _____________ ____ г.

Сообщается, что ______________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший  военную  службу  по  призыву  (призванный  на  военные  сборы)
в войсковой части _____________________, относящейся к Министерству обороны
Российской Федерации, "__" _____________ ____ г. признан ВВК ______________
(не годным,
______________________ к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы,
ограниченно годным)
контузии)   или  заболевания,  полученного  в  период  прохождения  военной
службы ____________________________________________________________________
(указывается окончательный диагноз в соответствии с заключением
___________________________________________________________________________
(справкой) военно-медицинского учреждения (военно-врачебной комиссии))
С   военной   службы   уволен  (с  военных  сборов  отчислен)  приказом
________________________________ от "__" _______________ ____ г. N _______

Справка  выдана  для  предъявления в страховую организацию для принятия
решения о выплате страховой суммы.

Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
___________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Источник - Приказ Министра обороны РФ от 26.04.2013 № 325