Справка о заработной плате

                                                    -----------------------
¦  Форма  ¦    Код    ¦
+---------+-----------+
Закрытое акционерное общество "Реверс"       ¦ по ОКУД ¦     -     ¦
(ЗАО "Реверс")                   +---------+-----------+
----------------------------------------------------¦ по ОКПО ¦           ¦
(наименование организации (предприятия,      +---------+-----------+
учреждения))                   ¦    Место издания    ¦
+---------------------+
¦     г. Новгород     ¦
-----------------------
-----------------------
СПРАВКА                      ¦  Номер  ¦    Дата   ¦
о заработной плате                 ¦документа¦составления¦
+---------+-----------+
¦   90-к  ¦ 16.10.2010¦
----------+------------

Дана ______________________________________________________________________
(наименование должности, фамилия, имя, отчество работника в дательном
падеже)
в том,  что согласно записям,  имеющимся в лицевом счете работника,  размер
его среднемесячной заработной платы за период с (месяц 0000 года) по (месяц
0000 года) составляет
_____________________________________ руб. _____ коп.,
(рубли - прописью, копейки - цифрами)

в том числе (помесячно):
__________ - __________ руб. ___ коп. __________ - __________ руб. ___ коп.
__________ - __________ руб. ___ коп. __________ - __________ руб. ___ коп.
__________ - __________ руб. ___ коп. __________ - __________ руб. ___ коп.
__________ - __________ руб. ___ коп. __________ - __________ руб. ___ коп.
__________ - __________ руб. ___ коп. __________ - __________ руб. ___ коп.
__________ - __________ руб. ___ коп. __________ - __________ руб. ___ коп.

Основание: записи N N 000-000 в лицевом счете (форма N Т-54) N 0000.

Справка действительна _____________________________________________________
(указать срок или период действия,
например "на 2009 г.")

Выдана для представления __________________________________________________
(указать, для каких целей, например "по месту
требования")

Руководитель организации
(наименование должности лица,
уполномоченного подписывать справки)             подпись       И.О. Фамилия

М.П.

Начальник кадрового органа
(наименование должности лица,
ответственного за содержание справки)            подпись       И.О. Фамилия

Источник - "Универсальный справочник кадровика", "Налоговый вестник"