Справка военнослужащего о получении увечья (ранения, травму, контузию) (рекомендуемый образец)

Приложение N 6 к пп. 2.4 и 3.5 Инструкции

(рекомендуемый образец)

                                     В ____________________________________
(наименование страховой организации
______________________________________
и ее почтовый адрес)

Справка

Сообщаю, что ________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходящий(ая) военную службу по контракту в войсковой части ______________
"__" __________ 20__ г. получил(а) _______________________ увечье (ранение,
(тяжелое, легкое)
травму, контузию).
1. По факту получения ________________________________ увечья (ранения,
(фамилия и инициалы)
возбуждалось (не возбуждалось)
травмы, контузии) ------------------------------ уголовное дело ___________
ненужное зачеркнуть
__________________________________________________________________________.
(если возбуждалось, то указывается: когда, кем и где находится)
2. Тяжесть полученного увечья _____________________________ установлена
(фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии, серия, номер, дата справки
(заключения))
Справка   оформлена  и  направляется  для  решения  вопроса  о  выплате
страховой суммы застрахованному лицу ____________________________ в связи с
(фамилия и инициалы)
получением им __________________________ увечья (ранения, травмы, контузии)
(тяжелого, легкого)
в период прохождения военной службы.

Приложения: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

__________________________________ ___________ /__________________________/
(должность)              (подпись)      (фамилия и инициалы)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.

Источник - Приказ ГУСП от 15.02.2012 № 11 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)