Срочное донесение о заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ)
Приложение N 10 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 31.03.2005 N 373
Кому представляется __________________________________ Электронная почта, факс наименование, адрес получателя, e-mail, факс Ежедневная, недельная (нужное Учреждение (отправитель) подчеркнуть) __________________________________ город, e-mail, факс, телефон Адрес учреждения __________________________________ республика, край, область, город СРОЧНОЕ ДОНЕСЕНИЕ О ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ГРИППОМ И ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ (ОРВИ) за _________ 200_ г. (еженедельная или ежедневная форма - указать) город ________________ ----------------------------------------------------------------------------------------- ¦Наименова- ¦Зарегистрировано случаев ¦Зарегистрировано случаев¦ Госпитализировано ¦ ¦ние болезни¦ заболевания ¦ смерти ¦ ¦ ¦ +-------------------------+------------------------+------------------------+ ¦ ¦всего¦в том числе у детей¦всего¦в том числе среди ¦всего¦в том числе среди ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ детей ¦ ¦ детей ¦ ¦ ¦ +-------------------+ +------------------+ +------------------+ ¦ ¦ ¦0 - 2¦3 - 6¦ 7 - 14¦ ¦0 - 2¦3 - 6¦7 - 14¦ ¦0 - 2¦3 - 6¦7 - 14¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦ лет ¦ лет ¦ ¦ лет ¦ лет ¦ лет ¦ ¦ лет ¦ лет ¦ лет ¦ +-----------+-----+-----+-----+-------+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+------+ ¦NN столбцов¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ +-----------+-----+-----+-----+-------+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+------+ ¦ Грипп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-----+-----+-----+-------+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+------+ ¦ ОРВИ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-----+-----+-----+-------+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+------+ ¦ Суммарно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ грипп и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ОРВИ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------+-----+-----+-----+-------+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+------- "__" ____________ 200_ г. Руководитель опорной базы
Оборотная сторона формы "Срочное донесение о заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ)"
Представляют:
1. В городах по месту расположения опорных баз Федерального центра по гриппу и острым респираторным вирусным инфекциям и Центра экологии и эпидемиологии гриппа в эпидемический период ежедневно:
- учреждения системы здравоохранения (поликлиники) - в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" по телефону, факсу до 10 часов за прошедший день;
- ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" - в территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, на базе которого создана опорная база Федерального центра или Центра экологии, по телефону, факсу до 11 часов за прошедший день;
- опорные базы - в Федеральный центр и Центр экологии (по принадлежности) по электронной почте, факсу, телефону до 12 часов за прошедший день.
2. В городах по месту расположения опорных баз Федерального центра и Центра экологии в межэпидемический период - в течение года:
- учреждения системы здравоохранения (поликлиники) - в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" по телефону до 10 часов в понедельник за прошедшую неделю;
- ФГУЗ "Центр эпидемиологии и гигиены" - в территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, на базе которого создана опорная база Федерального центра или Центра экологии, по телефону, факсу до 11 часов в понедельник за прошедшую неделю;
- опорные базы - в Федеральный центр и Центр экологии (по принадлежности) по электронной почте, факсу, телефону до 12 часов в понедельник за прошедшую неделю.
Источник - Приказ Роспотребнадзора от 31.03.2005 № 373
- Внеочередное донесение о случае отравления грибами
- Внеочередное донесение о случае отравления грибами. Вариант 2
- Первичное донесение о сотрудниках УИС, погибших или пострадавших при исполнении служебных обязанностей
- Первичное донесение о сотрудниках МВД России, погибших и пострадавших при исполнении служебных обязанностей
- Донесение о лесном пожаре. Форма № 6