Статистическая карта беспризорного несовершеннолетнего, доставленного в лечебно-профилактическое учреждение, имеющее стационар. Форма № 312/у

Приложение N 4 к Приказу Минздрава Московской области от 13 ноября 2003 г. N 279

Министерство здравоохранения                           Медицинская
документация Российской Федерации                    форма N 312/у
_________________________                 Утверждена Минздравом РФ
(наименование учреждения)

СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
БЕСПРИЗОРНОГО И БЕЗНАДЗОРНОГО НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО,
ДОСТАВЛЕННОГО В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ,
ИМЕЮЩЕЕ СТАЦИОНАР
N МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ ____________

1. Код пациента  1  ______________________________________________
2. Ф.И.О. ________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2
4. Дата рождения _________________________________________________
5. Статус  ребенка:  изъят из семьи по решению суда - 1,  изъят из
семьи без решения суда - 2, помещен в стационар по другим причинам
-  3  (заполняется  на  основании  документа  или  со  слов  лица,
доставившего ребенка).
6. Кем   доставлен:   сотрудником   ОВД   -  1,  гражданами  -  2,
самостоятельно обратился - 3.
7. Госпитализирован - 1, отказано в госпитализации - 2.
8. Осмотрен:  педиатром - 1,  психиатром - 2,  дерматологом  -  3,
психонаркологом - 4, гинекологом - 5.
9. Выписан  из  стационара  по  причине:  передачи  родителям  или
законным  представителям  -  1,  в  учреждение  социальной  защиты
населения  -  2,  в  учреждение  образования  -  3,  в  учреждение
здравоохранения   (дом  ребенка)  -  4,  в  учреждение  временного
содержания  несовершеннолетних  МВД  России  -  5,  самостоятельно
покинул учреждение - 6, умер - 7, прочее - 8 (пункты с 1-го по 5-й
заполняются на основании документа или  со  слов  лиц,  забирающих
ребенка из стационара).
10. Диагноз по МК-10 основной ___________________________________,
сопутствующие заболевания ________________________________________

Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 13.11.2003 № 279