Страховой полис для страхования жизни

____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(наименование, адрес и банковские реквизиты
страховой организации)

серия ________ N ________

СТРАХОВОЙ ПОЛИС
страхования жизни  1

Выдан _________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, реквизиты документа,
удостоверяющего личность, адрес, телефон)
На  условиях  Правил  страхования  жизни N ___ от "____"______ ____ г.,
прилагаемых   к   настоящему  полису,    заключен    договор    страхования
жизни.

Страхователь: ________________________________________________________.
(Ф.И.О. или наименование, адрес)

Страховая сумма: _____________________________________________________.
(прописью и цифрами)

Страховая премия: ____________________________________________________.
(прописью и цифрами)

Порядок внесения страховой премии: _________________________ не позднее
__________________ равными взносами по ____________________________________

или

N п/п Размер страхового взноса Срок внесения

Страховые случаи: ________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Срок действия договора: __________________________________________

Договор страхования, удостоверенный настоящим полисом, может быть изменен или прекращен в порядке, устанавливаемом законом и Правилами страхования.

Подписи сторон:

Страховщик: __________________________

Страхователь: ________________________

Правила страхования мне вручены: _____________________________