Сведения для уточнения данных о регистрации по месту жительства граждан Российской Федерации на территории района/поселения города Москвы, изменивших фамилию, имя, отчество, пол. Форма № 11а

Приложение 1 к Порядку обеспечения учета населения города Москвы и предоставления сведений о численности избирателей, участников референдума (в ред. Указа Мэра Москвы от 01.11.2012 N 75-УМ)

Форма 11а

                                 СВЕДЕНИЯ
ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ДАННЫХ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
1
ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ  НА ТЕРРИТОРИИ
РАЙОНА/ПОСЕЛЕНИЯ ____________________ ГОРОДА МОСКВЫ,
ИЗМЕНИВШИХ ФАМИЛИЮ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО, ПОЛ
В ПЕРИОД С "__" ______ 20__ Г. ПО "__" _______ 20__ Г.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Адрес места    ¦Фамилия, имя,¦Фамилия,¦Гражданство¦Документ, удостоверяющий личность              ¦Пол ¦
¦п/п¦          2    ¦отчество до  ¦имя,    ¦           +-----------------------------------------------+    ¦
¦   ¦жительства     ¦перемены     ¦отчество¦           ¦Вид      ¦Серия и  ¦Орган, выдавший  ¦Дата     ¦    ¦
¦   ¦               ¦             ¦новые   ¦           ¦документа¦номер    ¦документ         ¦выдачи   ¦    ¦
¦   ¦               ¦             ¦        ¦           ¦         ¦документа+-----------------+документа¦    ¦
¦   ¦               ¦             ¦        ¦           ¦         ¦         ¦Наименование¦Код ¦         ¦    ¦
+---+---------------+-------------+--------+-----------+---------+---------+------------+----+---------+----+
¦ 1 ¦       2       ¦      3      ¦   4    ¦     5     ¦    6    ¦    7    ¦     8      ¦ 9  ¦   10    ¦ 11 ¦
+---+---------------+-------------+--------+-----------+---------+---------+------------+----+---------+----+
¦   ¦               ¦             ¦        ¦           ¦         ¦         ¦            ¦    ¦         ¦    ¦
+---+---------------+-------------+--------+-----------+---------+---------+------------+----+---------+----+
¦   ¦               ¦             ¦        ¦           ¦         ¦         ¦            ¦    ¦         ¦    ¦
----+---------------+-------------+--------+-----------+---------+---------+------------+----+---------+-----

3
Должность  _________ ________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)

М.П.

1
В отношении вынужденных переселенцев - по месту пребывания.
2
Для вынужденных переселенцев - адрес места пребывания.
3
Указывается наименование  должности (глава управы района города Москвы
в  административном  округе города Москвы, включающем в себя районы/префект
административного  округа  города  Москвы  в административном округе города
Москвы, включающем в себя поселения).

Источник - Указ Мэра Москвы от 17.07.2006 № 34-УМ (с изменениями и дополнениями на 2012 год)