Сведения кредитных организаций о начале (завершении) эмиссии и (или) эквайринга платежных карт

Приложение 1 к Указанию Банка России от 12 ноября 2009 года N 2332-У "О перечне, формах и порядке составления и представления форм отчетности кредитных организаций в Центральный банк Российской Федерации"

                                                      Банковская отчетность
-----------------------------------------------------
¦   Код    ¦  Код кредитной организации (филиала)   ¦
¦территории+----------------------------------------+
¦ по ОКАТО ¦ по ¦   основной    ¦регистрационный¦БИК¦
¦          ¦ОКПО¦государственный¦     номер     ¦   ¦
¦          ¦    ¦регистрационный¦ (/порядковый  ¦   ¦
¦          ¦    ¦     номер     ¦    номер)     ¦   ¦
+----------+----+---------------+---------------+---+
¦          ¦    ¦               ¦               ¦   ¦
-----------+----+---------------+---------------+----

СВЕДЕНИЯ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ О НАЧАЛЕ (ЗАВЕРШЕНИИ)
ЭМИССИИ И (ИЛИ) ЭКВАЙРИНГА ПЛАТЕЖНЫХ КАРТ

Сокращенное фирменное наименование кредитной организации ____________
Почтовый адрес ______________________________________________________

Код формы по ОКУД 0409255

На нерегулярной основе

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Но-  ¦Дата ¦Вид де-¦Платежная     ¦Начало¦Завер-¦Тип    ¦  Статус   ¦    Расчетная    ¦  Вид карты  ¦ Совмещена с ¦
¦мер  ¦фор- ¦ятель- ¦система с     ¦дея-  ¦шение ¦пла-   ¦ кредитной ¦   организация   ¦             ¦   другой    ¦
¦стро-¦миро-¦ности  ¦использовани- ¦тель- ¦дея-  ¦тежной ¦организации¦                 ¦             ¦  платежной  ¦
¦ки   ¦вания¦кредит-¦ем карт       ¦ности ¦тель- ¦системы¦в платежной¦                 ¦             ¦  системой   ¦
¦     ¦стро-¦ной ор-+--------------+      ¦ности ¦       ¦  системе  +-----------------+-------------+-------------+
¦     ¦ки   ¦ганиза-¦услов- ¦наиме-¦      ¦      ¦       ¦           ¦статус¦код¦наиме-¦услов-¦наиме-¦услов-¦наиме-¦
¦     ¦     ¦ции    ¦ный    ¦нова- ¦      ¦      ¦       ¦           ¦      ¦   ¦нова- ¦ный   ¦нова- ¦ный   ¦нова- ¦
¦     ¦     ¦       ¦код    ¦ние   ¦      ¦      ¦       ¦           ¦      ¦   ¦ние   ¦код   ¦ние   ¦код   ¦ние   ¦
¦     ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦           ¦      ¦   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+-----+-----+-------+-------+------+------+------+-------+-----------+------+---+------+------+------+------+------+
¦  1  ¦  2  ¦   3   ¦   4   ¦  5   ¦  6   ¦  7   ¦   8   ¦     9     ¦  10  ¦ 11¦  12  ¦  13  ¦  14  ¦  15  ¦  16  ¦
+-----+-----+-------+-------+------+------+------+-------+-----------+------+---+------+------+------+------+------+
¦     ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦           ¦      ¦   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
------+-----+-------+-------+------+------+------+-------+-----------+------+---+------+------+------+------+-------

Руководитель                 (Ф.И.О.)

Исполнитель                  (Ф.И.О.)

Телефон:

"__" __________ г.

Источник - Указание Банка России от 12.11.2009 № 2332-У (с изменениями и дополнениями на 2014 год)