Сведения о дозах облучения лиц из персонала в условиях нормальной эксплуатации техногенных источников ионизирующих излучений. Форма № 1-ДОЗ (годовая)
Документ относится к группе «Условия». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 3
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ Нарушение порядка представления статистической информации, а равно ¦ ¦ представление недостоверной статистической информации влечет ¦ ¦ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации¦ ¦ об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также ¦ ¦ статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ¦ ¦ ответственности за нарушение порядка представления государственной ¦ ¦ статистической отчетности" ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ СВЕДЕНИЯ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ ЛИЦ ИЗ ПЕРСОНАЛА В УСЛОВИЯХ НОРМАЛЬНОЙ ¦ ¦ ЭКСПЛУАТАЦИИ ТЕХНОГЕННЫХ ИСТОЧНИКОВ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ ¦ ¦ за 20__ г. ¦ --------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ----------------------- ¦ Предоставляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N 1-ДОЗ ¦ ¦ ¦ предоставления ¦ ----------------------- +------------------------------+-----------------+ ¦юридические лица, использующие¦ 1 апреля после ¦ Приказ Росстата: ¦источники ионизирующих ¦ отчетного ¦ Об утверждении формы ¦излучений: ¦ периода ¦ от 16.10.2013 N 411 ¦ - ФБУЗ "Центр гигиены и ¦ ¦ О внесении изменений ¦ эпидемиологии" в субъекте ¦ ¦ (при наличии) ¦ Российской Федерации; ¦ ¦ от __________ N ___ ¦ - ФБУЗ "Центр гигиены и ¦ ¦ от __________ N ___ ¦ эпидемиологии по ¦ ¦ ¦ железнодорожному транспорту"¦ ¦ ----------------------- ¦ (по принадлежности); ¦ ¦ ¦ Годовая ¦ ¦ - Федеральному медико- ¦ ¦ ----------------------- ¦ биологическому агентству; ¦ ¦ ¦ структурным подразделениям ¦ ¦ ¦ Министерства обороны ¦ ¦ ¦ Российской Федерации, ¦ ¦ ¦ Министерства внутренних дел ¦ ¦ ¦ Российской Федерации, ¦ ¦ ¦ Федеральной службы ¦ ¦ ¦ безопасности Российской ¦ ¦ ¦ Федерации, Федеральной ¦ ¦ ¦ службы охраны Российской ¦ ¦ ¦ Федерации, Федеральной ¦ ¦ ¦ службы Российской Федерации ¦ ¦ ¦ по контролю за оборотом ¦ ¦ ¦ наркотиков, Федеральной ¦ ¦ ¦ службы исполнения наказаний,¦ ¦ ¦ Главного управления ¦ ¦ ¦ специальных программ ¦ ¦ ¦ Президента Российской ¦ ¦ ¦ Федерации и Управления ¦ ¦ ¦ делами Президента Российской¦ ¦ ¦ Федерации соответственно в ¦ ¦ ¦ Вооруженных Силах Российской¦ ¦ ¦ Федерации, других войсках, ¦ ¦ ¦ воинских формированиях и ¦ ¦ ¦ органах, на объектах обороны¦ ¦ ¦ и оборонного производства, ¦ ¦ ¦ безопасности, внутренних дел¦ ¦ ¦ и иного специального ¦ ¦ ¦ назначения, в соответствии с¦ ¦ ¦ постановлением Правительства¦ ¦ ¦ Российской Федерации от ¦ ¦ ¦ 05.06.2013 N 476 (по ¦ ¦ ¦ принадлежности) ¦ ¦ ¦ФБУЗ "Центр гигиены и ¦ 10 апреля после ¦ ¦эпидемиологии" в субъекте ¦ отчетного ¦ ¦Российской Федерации, ФБУЗ ¦ периода ¦ ¦"Центр гигиены и эпидемиологии¦ ¦ ¦по железнодорожному ¦ ¦ ¦транспорту": ¦ ¦ ¦ - управлению ¦ ¦ ¦ Роспотребнадзора по ¦ ¦ ¦ субъекту Российской ¦ ¦ ¦ Федерации, Управлению ¦ ¦ ¦ Роспотребнадзора по ¦ ¦ ¦ железнодорожному ¦ ¦ ¦ транспорту (по ¦ ¦ ¦ принадлежности) ¦ ¦ ¦управления Роспотребнадзора по¦ 1 мая после ¦ ¦субъектам Российской ¦ отчетного ¦ ¦Федерации, Управление ¦ периода ¦ ¦Роспотребнадзора по ¦ ¦ ¦железнодорожному транспорту: ¦ ¦ ¦ - ФБУЗ ФЦГиЭ ¦ ¦ ¦ Роспотребнадзора ¦ ¦ ¦ФБУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора: ¦ 1 июня после ¦ ¦ - Роспотребнадзору ¦ отчетного ¦ ¦ ¦ периода ¦ ¦Федеральное медико- ¦ 1 июня после ¦ ¦биологическое агентство, ¦ отчетного ¦ ¦структурные подразделения ¦ периода ¦ ¦Министерства обороны ¦ ¦ ¦Российской Федерации, ¦ ¦ ¦Министерства внутренних дел ¦ ¦ ¦Российской Федерации, ¦ ¦ ¦Федеральной службы ¦ ¦ ¦безопасности Российской ¦ ¦ ¦Федерации, Федеральной службы ¦ ¦ ¦охраны Российской Федерации, ¦ ¦ ¦Федеральной службы Российской ¦ ¦ ¦Федерации по контролю за ¦ ¦ ¦оборотом наркотиков, ¦ ¦ ¦Федеральной службы исполнения ¦ ¦ ¦наказаний, Главного управления¦ ¦ ¦специальных программ ¦ ¦ ¦Президента Российской ¦ ¦ ¦Федерации и Управления делами ¦ ¦ ¦Президента Российской ¦ ¦ ¦Федерации соответственно в ¦ ¦ ¦Вооруженных Силах Российской ¦ ¦ ¦Федерации, других войсках, ¦ ¦ ¦воинских формированиях и ¦ ¦ ¦органах, на объектах обороны и¦ ¦ ¦оборонного производства, ¦ ¦ ¦безопасности, внутренних дел и¦ ¦ ¦иного специального назначения,¦ ¦ ¦в соответствии с ¦ ¦ ¦постановлением Правительства ¦ ¦ ¦Российской Федерации от ¦ ¦ ¦05.06.2013 N 476, сводный ¦ ¦ ¦отчет ¦ ¦ ¦ - Роспотребнадзору ¦ ¦ -------------------------------+------------------
Наименование отчитывающейся организации ________________________
Почтовый адрес __________________________________________________
Код формы по ОКУД Код отчитывающейся организации по ОКПО
1 2 3 4 0609309
Код по ОКЕИ: доза - 639
N п/п Сведения о персонале Сведения об облучении Идентификаторы Эффективная доза, мЗв Эквивалентная доза, мЗв Цифровые Прочие Вид ИИ 4 Доза от внешнего облучения Доза от внутреннего облучения Часть тела 5 Доза СНИЛС Дата рождения Код профессии 1 Наименование профессии 2 Статус 3 Пол (м, ж) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
-------------------------------- 1 , 2 Соответственно код профессии и ее наименование в соответствии с ОКПДТР "общероссийский классификатор профессий рабочих, должностей служащих и тарифных размеров" ОК 016-94 с изменениями. 3 Статус работника: записывается код, состоящий из двух позиций (первая - цифра от 1 до 5, вторая - буква А, Б или П): 1 - работал весь отчетный год; 2 - прикомандирован в отчетном году (дозы указываются за все время прикомандирования); 3 - уволился (дозы указываются с начала года до увольнения); 4 - вышел на пенсию; 5 - умер. А - персонал группы А, Б - персонал группы Б (в отношении которого проводилось ИДК), П - персонал, работающий с природными источниками ионизирующего излучения. 4 Вид ионизирующего излучения (ИИ): 1 - рентгеновское, 2 - a, 3 - b, 4 - y излучения, 5 - нейтронное, 6 - другие, 7 - поступление радионуклидов в организм. 5 Часть тела: 1 - хрусталик, 2 - кожа, 3 - кисти, стопы. Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица) ___________ __________ _________________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) ___________ E-mail: __ "__" ___ 20__ год (номер (дата составления контактного документа) телефона)
Источник - Приказ Росстата от 16.10.2013 № 411
Похожие документы
- Сведения о дозах облучения лиц из персонала в условиях радиационной аварии или планируемого повышенного облучения, а также лиц из населения, подвергшегося аварийному облучению. Форма № 2-ДОЗ (годовая)
- Сведения о выполнении плана мероприятий по подготовке домов к эксплуатации в осенне-зимних условиях на территории Люберецкого района Московской области
- Сведения об условиях лесного конкурса на право аренды участков лесного фонда для заготовки древесины. Форма № 4
- Сведения об объемах бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете субъекта на реализацию мероприятий Программы, а также об объемах средств, предусмотренных в местных бюджетах и привлекаемых из внебюджетных источников (приложение к соглашению о порядке и условиях предоставления субсидий из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на реализацию мероприятий федеральной целевой программы "Устойчивое развитие сельских территорий на 2014 - 2017 годы и на период до 2020 года")
- Сведения об объемах субсидий, предоставляемых субъекту на реализацию мероприятий Программы, целевых индикаторах и показателей результативности (приложение к соглашению о порядке и условиях предоставления субсидий из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на реализацию мероприятий федеральной целевой программы "Устойчивое развитие сельских территорий на 2014 - 2017 годы и на период до 2020 года")