19 марта 2024 года, вторник 10:25
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +26

Сведения о вывозе потребительских товаров. Форма № 3-СБ (вывоз) (квартальная)

Документ относится к группе «Сведения». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.


---------------------------------------------------------------------------
¦                 ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                   ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦         КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ         ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦    Нарушение порядка представления статистической информации, а равно   ¦
¦       представление недостоверной статистической информации влечет      ¦
¦ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации¦
¦   об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также   ¦
¦      статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об     ¦
¦    ответственности за нарушение порядка представления государственной   ¦
¦                        статистической отчетности"                       ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦               ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ                ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦                СВЕДЕНИЯ О ВЫВОЗЕ ПОТРЕБИТЕЛЬСКИХ ТОВАРОВ                ¦
¦                за январь - ____________________ 20__ г.                 ¦
¦                          (нарастающим итогом)                           ¦
---------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------  -----------------------
¦        Предоставляют:        ¦      Сроки      ¦  ¦    Форма N 3-СБ     ¦
¦                              ¦ предоставления  ¦  ¦       (вывоз)       ¦
+------------------------------+-----------------+  -----------------------
¦юридические лица (кроме       ¦  5 числа после  ¦
¦микропредприятий),            ¦    отчетного    ¦     Приказ Росстата:
¦осуществляющие продажу        ¦     периода     ¦   Об утверждении формы
¦потребительских товаров:      ¦                 ¦    от 27.07.2012 N 421
¦  - территориальному органу   ¦                 ¦   О внесении изменений
¦    Росстата в субъекте       ¦                 ¦       (при наличии)
¦    Российской Федерации по   ¦                 ¦    от __________ N ___
¦    установленному им адресу  ¦                 ¦    от __________ N ___
¦                              ¦                 ¦
¦                              ¦                 ¦  -----------------------
¦                              ¦                 ¦  ¦     Квартальная     ¦
-------------------------------+------------------  -----------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦   Код    ¦                             Код                              ¦
¦  формы   +--------------------------------------------------------------+
¦ по ОКУД  ¦   отчитывающейся   ¦                    ¦                    ¦
¦          ¦ организации по ОКПО¦                    ¦                    ¦
+----------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦    1     ¦         2          ¦         3          ¦         4          ¦
+----------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦ 0607013  ¦                    ¦                    ¦                    ¦
-----------+--------------------+--------------------+---------------------

Наименование товара (продукции) __________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦ Код ¦    Единица    ¦ Код ¦ Источник получения товара (продукции)  1 ,  ¦
¦ по  ¦ измерения (в  ¦ по  ¦             нужное отметить "X"             ¦
¦ОКПД ¦  натуральном  ¦ОКЕИ +---------------------------------------------+
¦     ¦  выражении)   ¦     ¦ собственного ¦   закуплено у    ¦ поступило ¦
¦     ¦               ¦     ¦ производства ¦  производителей  ¦по импорту ¦
¦     ¦               ¦     ¦              ¦ своей территории ¦           ¦
+-----+---------------+-----+--------------+------------------+-----------+
¦  1  ¦       2       ¦  3  ¦      4       ¦        5         ¦     6     ¦
+-----+---------------+-----+--------------+------------------+-----------+
¦     ¦               ¦     ¦              ¦                  ¦           ¦
------+---------------+-----+--------------+------------------+------------

----------------------------------------- -----------------------------------------
¦ Наименование  ¦   Код    ¦ Продано за ¦ ¦ Наименование  ¦   Код    ¦ Продано за ¦
¦ территории по ¦территории¦  отчетный  ¦ ¦ территории по ¦территории¦  отчетный  ¦
¦     месту     ¦по ОКАТО, ¦  период в  ¦ ¦     месту     ¦по ОКАТО, ¦  период в  ¦
¦  нахождения   ¦   ОКСМ   ¦натуральном ¦ ¦  нахождения   ¦   ОКСМ   ¦натуральном ¦
¦грузополучателя¦          ¦ выражении  ¦ ¦грузополучателя¦          ¦ выражении  ¦
¦               ¦          ¦(нарастающим¦ ¦               ¦          ¦(нарастающим¦
¦               ¦          ¦  итогом с  ¦ ¦               ¦          ¦  итогом с  ¦
¦               ¦          ¦начала года)¦ ¦               ¦          ¦начала года)¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦       1       ¦    2     ¦     3      ¦ ¦       1       ¦    2     ¦     3      ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦Всего          ¦ 1000  2  ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦ в том числе:  ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ республикам в ¦          ¦            ¦ +---------------+----------+------------+
¦ составе       ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ Российской    ¦          ¦            ¦ +---------------+----------+------------+
¦ Федерации,    ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ краям,        ¦          ¦            ¦ +---------------+----------+------------+
¦ областям,     ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ автономным    ¦          ¦            ¦ +---------------+----------+------------+
¦ округам,      ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ городам       ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ федерального  ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ значения      ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦  на экспорт   ¦ 5000  2  ¦            ¦
----------------+----------+------------- ----------------+----------+-------------

--------------------------------
1  Организации, осуществляющие вывоз зерна злаковых и бобовых культур,
указывают источник получения товара - собственное производство.
2  Локальные коды.

Наименование товара (продукции) __________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦ Код ¦    Единица    ¦ Код ¦ Источник получения товара (продукции)  1 ,  ¦
¦ по  ¦ измерения (в  ¦ по  ¦             нужное отметить "X"             ¦
¦ОКПД ¦  натуральном  ¦ОКЕИ +---------------------------------------------+
¦     ¦  выражении)   ¦     ¦ собственного ¦   закуплено у    ¦ поступило ¦
¦     ¦               ¦     ¦ производства ¦  производителей  ¦по импорту ¦
¦     ¦               ¦     ¦              ¦ своей территории ¦           ¦
+-----+---------------+-----+--------------+------------------+-----------+
¦  1  ¦       2       ¦  3  ¦      4       ¦        5         ¦     6     ¦
+-----+---------------+-----+--------------+------------------+-----------+
¦     ¦               ¦     ¦              ¦                  ¦           ¦
------+---------------+-----+--------------+------------------+------------

----------------------------------------- -----------------------------------------
¦ Наименование  ¦   Код    ¦ Продано за ¦ ¦ Наименование  ¦   Код    ¦ Продано за ¦
¦ территории по ¦территории¦  отчетный  ¦ ¦ территории по ¦территории¦  отчетный  ¦
¦     месту     ¦по ОКАТО, ¦  период в  ¦ ¦     месту     ¦по ОКАТО, ¦  период в  ¦
¦  нахождения   ¦   ОКСМ   ¦натуральном ¦ ¦  нахождения   ¦   ОКСМ   ¦натуральном ¦
¦грузополучателя¦          ¦ выражении  ¦ ¦грузополучателя¦          ¦ выражении  ¦
¦               ¦          ¦(нарастающим¦ ¦               ¦          ¦(нарастающим¦
¦               ¦          ¦  итогом с  ¦ ¦               ¦          ¦  итогом с  ¦
¦               ¦          ¦начала года)¦ ¦               ¦          ¦начала года)¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦       1       ¦    2     ¦     3      ¦ ¦       1       ¦    2     ¦     3      ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦Всего          ¦ 1000  2  ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦ в том числе:  ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ республикам в ¦          ¦            ¦ +---------------+----------+------------+
¦ составе       ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ Российской    ¦          ¦            ¦ +---------------+----------+------------+
¦ Федерации,    ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ краям,        ¦          ¦            ¦ +---------------+----------+------------+
¦ областям,     ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ автономным    ¦          ¦            ¦ +---------------+----------+------------+
¦ округам,      ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ городам       ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ федерального  ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ значения      ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦  на экспорт   ¦ 5000  2  ¦            ¦
----------------+----------+------------- ----------------+----------+-------------

Наименование товара (продукции) __________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦ Код ¦    Единица    ¦ Код ¦ Источник получения товара (продукции)  1 ,  ¦
¦ по  ¦ измерения (в  ¦ по  ¦             нужное отметить "X"             ¦
¦ОКПД ¦  натуральном  ¦ОКЕИ +---------------------------------------------+
¦     ¦  выражении)   ¦     ¦ собственного ¦   закуплено у    ¦ поступило ¦
¦     ¦               ¦     ¦ производства ¦  производителей  ¦по импорту ¦
¦     ¦               ¦     ¦              ¦ своей территории ¦           ¦
+-----+---------------+-----+--------------+------------------+-----------+
¦  1  ¦       2       ¦  3  ¦      4       ¦        5         ¦     6     ¦
+-----+---------------+-----+--------------+------------------+-----------+
¦     ¦               ¦     ¦              ¦                  ¦           ¦
------+---------------+-----+--------------+------------------+------------

----------------------------------------- -----------------------------------------
¦ Наименование  ¦   Код    ¦ Продано за ¦ ¦ Наименование  ¦   Код    ¦ Продано за ¦
¦ территории по ¦территории¦  отчетный  ¦ ¦ территории по ¦территории¦  отчетный  ¦
¦     месту     ¦по ОКАТО, ¦  период в  ¦ ¦     месту     ¦по ОКАТО, ¦  период в  ¦
¦  нахождения   ¦   ОКСМ   ¦натуральном ¦ ¦  нахождения   ¦   ОКСМ   ¦натуральном ¦
¦грузополучателя¦          ¦ выражении  ¦ ¦грузополучателя¦          ¦ выражении  ¦
¦               ¦          ¦(нарастающим¦ ¦               ¦          ¦(нарастающим¦
¦               ¦          ¦  итогом с  ¦ ¦               ¦          ¦  итогом с  ¦
¦               ¦          ¦начала года)¦ ¦               ¦          ¦начала года)¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦       1       ¦    2     ¦     3      ¦ ¦       1       ¦    2     ¦     3      ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦Всего          ¦ 1000  2  ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦ в том числе:  ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ республикам в ¦          ¦            ¦ +---------------+----------+------------+
¦ составе       ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ Российской    ¦          ¦            ¦ +---------------+----------+------------+
¦ Федерации,    ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ краям,        ¦          ¦            ¦ +---------------+----------+------------+
¦ областям,     ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ автономным    ¦          ¦            ¦ +---------------+----------+------------+
¦ округам,      ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ городам       ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ федерального  ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ значения      ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦  на экспорт   ¦ 5000  2  ¦            ¦
----------------+----------+------------- ----------------+----------+-------------

Наименование товара (продукции) __________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦ Код ¦    Единица    ¦ Код ¦ Источник получения товара (продукции)  1 ,  ¦
¦ по  ¦ измерения (в  ¦ по  ¦             нужное отметить "X"             ¦
¦ОКПД ¦  натуральном  ¦ОКЕИ +---------------------------------------------+
¦     ¦  выражении)   ¦     ¦ собственного ¦   закуплено у    ¦ поступило ¦
¦     ¦               ¦     ¦ производства ¦  производителей  ¦по импорту ¦
¦     ¦               ¦     ¦              ¦ своей территории ¦           ¦
+-----+---------------+-----+--------------+------------------+-----------+
¦  1  ¦       2       ¦  3  ¦      4       ¦        5         ¦     6     ¦
+-----+---------------+-----+--------------+------------------+-----------+
¦     ¦               ¦     ¦              ¦                  ¦           ¦
------+---------------+-----+--------------+------------------+------------

----------------------------------------- -----------------------------------------
¦ Наименование  ¦   Код    ¦ Продано за ¦ ¦ Наименование  ¦   Код    ¦ Продано за ¦
¦ территории по ¦территории¦  отчетный  ¦ ¦ территории по ¦территории¦  отчетный  ¦
¦     месту     ¦по ОКАТО, ¦  период в  ¦ ¦     месту     ¦по ОКАТО, ¦  период в  ¦
¦  нахождения   ¦   ОКСМ   ¦натуральном ¦ ¦  нахождения   ¦   ОКСМ   ¦натуральном ¦
¦грузополучателя¦          ¦ выражении  ¦ ¦грузополучателя¦          ¦ выражении  ¦
¦               ¦          ¦(нарастающим¦ ¦               ¦          ¦(нарастающим¦
¦               ¦          ¦  итогом с  ¦ ¦               ¦          ¦  итогом с  ¦
¦               ¦          ¦начала года)¦ ¦               ¦          ¦начала года)¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦       1       ¦    2     ¦     3      ¦ ¦       1       ¦    2     ¦     3      ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦Всего          ¦ 1000  2  ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦ в том числе:  ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ республикам в ¦          ¦            ¦ +---------------+----------+------------+
¦ составе       ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ Российской    ¦          ¦            ¦ +---------------+----------+------------+
¦ Федерации,    ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ краям,        ¦          ¦            ¦ +---------------+----------+------------+
¦ областям,     ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ автономным    ¦          ¦            ¦ +---------------+----------+------------+
¦ округам,      ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ городам       ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ федерального  ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ значения      ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦  на экспорт   ¦ 5000  2  ¦            ¦
----------------+----------+------------- ----------------+----------+-------------

Наименование товара (продукции) __________________________

----------------------------------------------------------------------------
¦Код по¦   Единица    ¦ Код  ¦ Источник получения товара (продукции)  1 ,  ¦
¦ ОКПД ¦ измерения (в ¦  по  ¦             нужное отметить "X"             ¦
¦      ¦ натуральном  ¦ ОКЕИ +---------------------------------------------+
¦      ¦  выражении)  ¦      ¦ собственного ¦   закуплено у   ¦поступило по¦
¦      ¦              ¦      ¦ производства ¦ производителей  ¦  импорту   ¦
¦      ¦              ¦      ¦              ¦своей территории ¦            ¦
+------+--------------+------+--------------+-----------------+------------+
¦  1   ¦      2       ¦  3   ¦      4       ¦        5        ¦     6      ¦
+------+--------------+------+--------------+-----------------+------------+
¦      ¦              ¦      ¦              ¦                 ¦            ¦
-------+--------------+------+--------------+-----------------+-------------

----------------------------------------- -----------------------------------------
¦ Наименование  ¦   Код    ¦ Продано за ¦ ¦ Наименование  ¦   Код    ¦ Продано за ¦
¦ территории по ¦территории¦  отчетный  ¦ ¦ территории по ¦территории¦  отчетный  ¦
¦     месту     ¦по ОКАТО, ¦  период в  ¦ ¦     месту     ¦по ОКАТО, ¦  период в  ¦
¦  нахождения   ¦   ОКСМ   ¦натуральном ¦ ¦  нахождения   ¦   ОКСМ   ¦натуральном ¦
¦грузополучателя¦          ¦ выражении  ¦ ¦грузополучателя¦          ¦ выражении  ¦
¦               ¦          ¦(нарастающим¦ ¦               ¦          ¦(нарастающим¦
¦               ¦          ¦  итогом с  ¦ ¦               ¦          ¦  итогом с  ¦
¦               ¦          ¦начала года)¦ ¦               ¦          ¦начала года)¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦       1       ¦    2     ¦     3      ¦ ¦       1       ¦    2     ¦     3      ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦Всего          ¦ 1000  2  ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦ в том числе:  ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ республикам в ¦          ¦            ¦ +---------------+----------+------------+
¦ составе       ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ Российской    ¦          ¦            ¦ +---------------+----------+------------+
¦ Федерации,    ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ краям,        ¦          ¦            ¦ +---------------+----------+------------+
¦ областям,     ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ автономным    ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ округам,      ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ городам       ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ федерального  ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ значения      ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦  на экспорт   ¦ 5000  2  ¦            ¦
----------------+----------+------------- ----------------+----------+-------------

Наименование товара (продукции) __________________________

----------------------------------------------------------------------------
¦Код по¦   Единица    ¦ Код  ¦ Источник получения товара (продукции)  1 ,  ¦
¦ ОКПД ¦ измерения (в ¦  по  ¦             нужное отметить "X"             ¦
¦      ¦ натуральном  ¦ ОКЕИ +---------------------------------------------+
¦      ¦  выражении)  ¦      ¦ собственного ¦   закуплено у   ¦поступило по¦
¦      ¦              ¦      ¦ производства ¦ производителей  ¦  импорту   ¦
¦      ¦              ¦      ¦              ¦своей территории ¦            ¦
+------+--------------+------+--------------+-----------------+------------+
¦  1   ¦      2       ¦  3   ¦      4       ¦        5        ¦     6      ¦
+------+--------------+------+--------------+-----------------+------------+
¦      ¦              ¦      ¦              ¦                 ¦            ¦
-------+--------------+------+--------------+-----------------+-------------

----------------------------------------- -----------------------------------------
¦ Наименование  ¦   Код    ¦ Продано за ¦ ¦ Наименование  ¦   Код    ¦ Продано за ¦
¦ территории по ¦территории¦  отчетный  ¦ ¦ территории по ¦территории¦  отчетный  ¦
¦     месту     ¦по ОКАТО, ¦  период в  ¦ ¦     месту     ¦по ОКАТО, ¦  период в  ¦
¦  нахождения   ¦   ОКСМ   ¦натуральном ¦ ¦  нахождения   ¦   ОКСМ   ¦натуральном ¦
¦грузополучателя¦          ¦ выражении  ¦ ¦грузополучателя¦          ¦ выражении  ¦
¦               ¦          ¦(нарастающим¦ ¦               ¦          ¦(нарастающим¦
¦               ¦          ¦  итогом с  ¦ ¦               ¦          ¦  итогом с  ¦
¦               ¦          ¦начала года)¦ ¦               ¦          ¦начала года)¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦       1       ¦    2     ¦     3      ¦ ¦       1       ¦    2     ¦     3      ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦Всего          ¦ 1000  2  ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦ в том числе:  ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ республикам в ¦          ¦            ¦ +---------------+----------+------------+
¦ составе       ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ Российской    ¦          ¦            ¦ +---------------+----------+------------+
¦ Федерации,    ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ краям,        ¦          ¦            ¦ +---------------+----------+------------+
¦ областям,     ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ автономным    ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ округам,      ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ городам       ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ федерального  ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ значения      ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦               ¦          ¦            ¦ ¦  на экспорт   ¦ 5000  2  ¦            ¦
----------------+----------+------------- ----------------+----------+-------------

Наименование товара (продукции) __________________________

----------------------------------------------------------------------------
¦Код по¦   Единица    ¦ Код  ¦ Источник получения товара (продукции)  1 ,  ¦
¦ ОКПД ¦ измерения (в ¦  по  ¦             нужное отметить "X"             ¦
¦      ¦ натуральном  ¦ ОКЕИ +---------------------------------------------+
¦      ¦  выражении)  ¦      ¦ собственного ¦   закуплено у   ¦поступило по¦
¦      ¦              ¦      ¦ производства ¦ производителей  ¦  импорту   ¦
¦      ¦              ¦      ¦              ¦своей территории ¦            ¦
+------+--------------+------+--------------+-----------------+------------+
¦  1   ¦      2       ¦  3   ¦      4       ¦        5        ¦     6      ¦
+------+--------------+------+--------------+-----------------+------------+
¦      ¦              ¦      ¦              ¦                 ¦            ¦
-------+--------------+------+--------------+-----------------+-------------

----------------------------------------- -----------------------------------------
¦ Наименование  ¦   Код    ¦ Продано за ¦ ¦ Наименование  ¦   Код    ¦ Продано за ¦
¦ территории по ¦территории¦  отчетный  ¦ ¦ территории по ¦территории¦  отчетный  ¦
¦     месту     ¦по ОКАТО, ¦  период в  ¦ ¦     месту     ¦по ОКАТО, ¦  период в  ¦
¦  нахождения   ¦   ОКСМ   ¦натуральном ¦ ¦  нахождения   ¦   ОКСМ   ¦натуральном ¦
¦грузополучателя¦          ¦ выражении  ¦ ¦грузополучателя¦          ¦ выражении  ¦
¦               ¦          ¦(нарастающим¦ ¦               ¦          ¦(нарастающим¦
¦               ¦          ¦  итогом с  ¦ ¦               ¦          ¦  итогом с  ¦
¦               ¦          ¦начала года)¦ ¦               ¦          ¦начала года)¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦       1       ¦    2     ¦     3      ¦ ¦       1       ¦    2     ¦     3      ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦Всего          ¦ 1000  2  ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦ в том числе:  ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ республикам в ¦          ¦            ¦ +---------------+----------+------------+
¦ составе       ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ Российской    ¦          ¦            ¦ +---------------+----------+------------+
¦ Федерации,    ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ краям,        ¦          ¦            ¦ +---------------+----------+------------+
¦ областям,     ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ автономным    ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ округам,      ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ городам       ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ федерального  ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
¦ значения      ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦               ¦          ¦            ¦
+---------------+----------+------------+ +---------------+----------+------------+
¦               ¦          ¦            ¦ ¦  на экспорт   ¦ 5000  2  ¦            ¦
----------------+----------+------------- ----------------+----------+-------------

Должностное             лицо,
ответственное за  предоставление
статистической        информации
(лицо,            уполномоченное
предоставлять     статистическую
информацию       от        имени
юридического лица)               _____________ ______________ __________
(должность)     (Ф.И.О.)     (подпись)

_____________ "__" ______ 20__ год
(номер       (дата составления
контактного       документа)
телефона)


Источник - Приказ Росстата от 27.07.2012 № 421 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)