Свидетельство о болезни по результатам медицинского освидетельствования (для авиационного персонала)

Приложение No. 12 к ФАП МО ГА-2002

Штамп с наименованием
ВЛЭК ГА

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ
No. _____

"___"_____________ 200_ г. ВЛЭК ГА ___________________________________
____________________________________________________ освидетельствован
(полное наименование ВЛЭК ГА)

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
(полностью)
2. Год рождения ___________________ Место работы _____________________
3. Должность _____________________, тип воздушного судна _____________
4. Место постоянного жительства ______________________________________
______________________________________________________________________
5. С какого времени на летной работе ___ Общее летное время __________
6. Когда и какое учебное заведение окончил ___________________________
______________________________________________________________________
7. Дата предыдущего медицинского освидетельствования и заключение ВЛЭК
ГА ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8. Рост __________, масса тела ____, окружность груди ________________
9. Жалобы ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
10. Анамнез __________________________________________________________
(указать, при каких обстоятельствах и когда
получена травма)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11. Перенесенные заболевания _________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
12. Находился на лечении, обследовании _______________________________
(указать лечебные

______________________________________________________________________
учреждения и время пребывания в них)

13. Применявшиеся лечебные мероприятия _______________________________
______________________________________________________________________
14.    Находился    на   санаторном   (реабилитационном)   лечении   в
межкомиссионный период _______________________________________________
______________________________________________________________________
(указать где, когда и результаты лечения)

15. Находился на больничном листе в межкомиссионный период ___________
______________________________________________________________________
(указать, по поводу какого заболевания или травмы и число дней)

16. Данные объективного обследования (по всем органам и системам) ____
______________________________________________________________________
17.     Результаты     специальных     исследований    (лабораторного,
рентгенологического, ЭКГ и др.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
18. Диагноз (на русском языке) _______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
19. Медицинское заключение ВЛЭК ГА:
На основании статьи ________, графы _________ Требований
ФАП МО ГА-2002 ___________________________________________________
______________________________________________________________________
(полностью указать медицинское заключение ВЛЭК ГА)

20. Лечебно - профилактические и другие рекомендации ВЛЭК ГА _________
______________________________________________________________________
21. Цель направления в ЦВЛЭК ГА ______________________________________
______________________________________________________________________

Приложение: медицинская документация

Председатель ВЛЭК ГА                                __________________
(подпись)

М.П.

Дата направления в ЦВЛЭК ГА "___"______________ 200_ г.

Заключение ЦВЛЭК ГА: _________________________________________________

______________________________________________________________________

Рекомендации:
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

"___"_____________ 200_ г.

Председатель ЦВЛЭК ГА                               __________________
(подпись)

М.П.

Источник - Приказ Минтранса России от 22.04.2002 № 50 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)