Сводный реестр рецептов на бесплатный и льготный отпуск. Форма № А-2.5
Документ относится к группе «Свод». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение к Методическим рекомендациям Минздрава РФ от 14.05.1998 N 98/124
Форма N А-2.5
Наименование организации _____________________________________________
Отдел ________________________________________________________________
СВОДНЫЙ РЕЕСТР РЕЦЕПТОВ НА БЕСПЛАТНЫЙ И ЛЬГОТНЫЙ ОТПУСК
---------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Код¦Номер,¦Серия ¦ Лекарственные ¦ ¦п/п¦ЛПУ¦серия ¦или +----------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦полиса¦номер ¦ готовые ¦ ¦ ¦ ¦ОМС ¦рецеп-+----------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦та ¦коли- ¦ стои- ¦полная¦ из нее ¦дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чество¦ мость ¦стои- +------------------+от- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отпу- ¦ 1 упа-¦мость ¦бес- ¦опла-¦подле-¦пуска¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦щено ¦ ковки ¦лекар-¦плат-¦чено ¦жит ¦ле- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ства ¦но ¦паци-¦возме-¦карс-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ентом¦щению ¦тва ¦ +---+---+------+------+------+-------+------+-----+-----+------+-----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ ----+---+------+------+------+-------+------+-----+-----+------+------ ---------------------------------------------------------------------- ¦средства ¦ +--------------------------------------------------------------------+ ¦индивидуальные ¦ +--------------------------------------------------------------------+ ¦стоимость ¦дата ¦ +---------------------------------------------------------+отпуска ¦ ¦в том числе из нее ¦лекарства ¦ +---------------------------------------------------------+ ¦ ¦медика- ¦тарифа за¦воды ¦полная ¦беспла-¦опла- ¦подле-¦ ¦ ¦ментов и¦изготов- ¦дистил- ¦ ¦тно ¦чено ¦жит ¦ ¦ ¦посуды ¦ление ¦лирован-¦ ¦ ¦паци- ¦возме-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ной ¦ ¦ ¦ентомм¦щению ¦ ¦ +--------+---------+--------+-------+-------+------+------+----------+ ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ ---------+---------+--------+-------+-------+------+------+-----------
1.
2.
3.
и т.д.
Итого:
Руководитель _________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) Бухгалтер _________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) Дата составления "___"_______________
Источник - Методические рекомендации Минздрава России от 14.05.1998 № 98/124
Похожие документы
- Сводный реестр для перечисления денежных средств
- Сводный реестр пострадавших соинвесторов на территории Московской области
- Сводный реестр главного распорядителя предельных объемов финансирования городского поселения Луховицы Московской области
- Сводный реестр лимитов бюджетных обязательств городского поселения Луховицы Московской области
- Сводный реестр получателей ежемесячных денежных компенсаций в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС