Талон на прием к врачу. Форма № 025-4/у-88

Приложение к Инструкции о порядке учета в лечебно-профилактических учреждениях посещений к врачам и среднему медицинскому персоналу (кроме посещений к врачам-стоматологам всех профилей и зубным врачам)

                                   Код формы по ОКУД --+-+-+-+-+--

Министерство здравоохранения        Медицинская документация
СССР                   форма N 025-4/у-88
Наименование учреждения             Утверждена Минздравом СССР
12 мая 1988 г.

ТАЛОН
на прием к врачу

Место кода

1. Фамилия, имя, отчество больного ___________________________
______________________________________________________________
2. Адрес или N карты амбулаторного больного __________________
______________________________________________________________
3. Кабинет N ____________
4. Явиться ________ числа, в _______ час., ________ мин.
5. К врачу ___________________________________________________
фамилия
6. Ребенок (0-14 лет включительно), взрослый
(от 15 лет и ст.) (нужное подчеркнуть)
7. Повод обращения:  заболевание,  проф.  осмотр, прививка, за
справкой, другие  причины  (нужное  подчеркнуть,   недостающее
вписать) _____________________________________________________

Подпись врача ___________________________

Источник - Письмо Минздрава СССР от 12.05.1988 № 08-14/9-14