Требование (претензия) в лечебное учреждение обследуемого о проведении психиатрического освидетельствования

                                     ______________________________________
(наименование лечебного учреждения)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. обследуемого/Ф.И.О.
законного представителя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Требование (претензия)
о проведении психиатрического освидетельствования

В связи с _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения обследуемого)

паспорт: _______________, выдан: __________________________________________
"__"___________ ____ г., проживающ__ по адресу: ___________________________
(вариант дополнительно: __________________________________________________,
(Ф.И.О. законного представителя обследуемого)
паспорт: _______________, выдан: __________________________________________
"__"___________ ____ г., проживающ__ по адресу: _________________________),
на основании ч. ч. 1, 2 ст. 23 Закона  Российской  Федерации  от 02.07.1992
N  3185-1  "О психиатрической  помощи  и  гарантиях  прав  граждан  при  ее
оказании"   просит   провести   психиатрическое   освидетельствование   для
определения: ______________________________________________________________
(страдает ли обследуемый психическим расстройством,
нуждается ли он в психиатрической помощи)
и решения вопроса о виде психиатрической помощи.

Вариант дополнительно:
Приложение:
1. Документы, подтверждающие законное представительство.

"__"___________ ____ г.

_______________/____________________________
(подпись)