Уведомление о реакциях и осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов (рекомендуемый образец)
Документ относится к группе «Уведомление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 5 к Правилам клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2013 г. N 183н
Рекомендуемый образец
Куда: ___________________________________________ указывается наименование организации, которая заготовила и поставила донорскую кровь и (или) ее компоненты Кому: ___________________________________________ указываются фамилия и инициалы руководителя организации, которая заготовила и поставила донорскую кровь и (или) ее компоненты От кого: ________________________________________ указывается наименование организации, в которой выявлены реакции и (или) осложнения у реципиента, возникшие в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови Уведомление о реакциях и осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов ------------------------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ Информация о трансфузии (переливании) донорской крови и (или) ее ¦ ¦ п/п ¦компонентов, в результате проведения которой у реципиента возникла реакция и¦ ¦ ¦ (или) осложнение ¦ +-----+----------------------------------------------------------------------------+ ¦1. ¦Перелиты донорская кровь и (или) ее компоненты: ¦ ¦ ¦кровь ______________________________________________________; ¦ ¦ ¦эритроцитсодержащие компоненты ____________________________; ¦ ¦ ¦тромбоциты ________________________________________________; ¦ ¦ ¦свежезамороженная плазма __________________________________; ¦ ¦ ¦гранулоициты ______________________________________________; ¦ ¦ ¦аллогенные компоненты _____________________________________; ¦ ¦ ¦аутологичные компоненты ___________________________________. ¦ +-----+----------------------------------------------------------------------------+ ¦2. ¦Дата переливания донорской крови и (или) ее компонентов: ________ ¦ ¦ ¦____________________________________________________________. ¦ +-----+----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. ¦Вид реакции и (или) осложнения, возникших у реципиента в связи с ¦ ¦ ¦переливанием донорской крови и (или) ее компонентов: __________ ¦ ¦ ¦_________________________________________________________. ¦ +-----+----------------------------------------------------------------------------+ ¦4. ¦N донации крови и (или) ее компонентов: ______________________; ¦ ¦ ¦Идентификационный код донора крови и (или) ее компонентов: ____; ¦ ¦ ¦Группа крови ABO и резус-принадлежность: ____________________; ¦ ¦ ¦Объем перелитой донорской крови и (или) ее компонентов: ________; ¦ ¦ ¦Дата заготовки донорской крови и (или) ее компонента: ___________. ¦ +-----+----------------------------------------------------------------------------+ ¦5. ¦Степень тяжести реакции и (или) осложнения, возникших у реципиента в связи с¦ ¦ ¦трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦субклиническая ____________________________________________; ¦ ¦ ¦длительная утрата трудоспособности __________________________; ¦ ¦ ¦умеренная (без угрозы жизни) ________________________________; ¦ ¦ ¦умеренная (с угрозой жизни) _________________________________; ¦ ¦ ¦летальный исход ___________________________________________. ¦ ------+----------------------------------------------------------------------------- Руководитель организации: __________________________ (фамилия, имя, отчество) __________ ___________ (дата) (подпись) место печати тел: ____________ факс: _______________ e-mail: ______________
Примечания:
1. Уведомление заполняется врачом, проводящим трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, в каждом случае выявления реакции и (или) осложнения, возникших у реципиента в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов.
2. Уведомление заполняется в организации, в которой у реципиента выявлены реакции и (или) осложнения, возникшие в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови.
Источник - Приказ Минздрава России от 02.04.2013 № 183н
Похожие документы
- Уведомление о расторжении договора с вещателем
- Уведомление о решении комиссии по государственной аккредитации городских спортивных федераций
- Уведомление о расторжении договора (соглашения) о присоединении к Публичной оферте о взаимодействии при приеме платежей юридических лиц за предоставление сведений, внесенных в государственный кадастр недвижимости, и сведений, содержащихся в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
- Уведомление о расторжении договора (соглашения) о присоединении к Публичной оферте о взаимодействии при приеме платежей физических лиц за предоставление сведений, внесенных в государственный кадастр недвижимости, и сведений, содержащихся в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
- Уведомление налогового органа о невозможности исполнения требования о представлении документов в установленный срок (образец заполнения)