Вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий
Документ относится к группе «Вкладыш». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 г. N 107н
Вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий N карты _____ N попытки ________ Ф.И.О. __________________________________________________, ____ г. рождения Диагноз: __________________________________________________________________ Предполагаемый метод ВРТ: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ИИ ¦ ЭКО ¦ ИКСИ ¦ ПЕСА ¦ ТЕСА ¦ ПГД ¦ Крио ¦ -------+---------+-----------+----------+-----------+---------+------------ --------------------------------------------------------------------------- ¦в естественном цикле ¦ мужа (партнера) ¦ пациентки ¦ +---------------------+сперма ¦ооциты ¦ ¦с индукцией овуляции ¦ донора ¦ донора ¦ ----------------------+----------------------------+----------------------- Врач ___________________ Протокол индукции суперовуляции --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦День цикла ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(стимуляции) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦Наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- Врач ___________________ Мониторинг ответа яичников и состояния эндометрия на стимуляцию суперовуляции --------------------------------------------------------------------------- ¦Дата¦ День ¦ Эндометрий ¦ Правый яичник ¦ Левый яичник ¦ Е2 ¦ ¦ ¦цикла ¦ (м-эхо) ¦ (число и размер ¦ (число и размер ¦(пг/мл) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ фолликулов) ¦ фолликулов) ¦ ¦ +----+------+------------+-------------------+-------------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------+------------+-------------------+-------------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------+------------+-------------------+-------------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------+------------+-------------------+-------------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------+------------+-------------------+-------------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+------+------------+-------------------+-------------------+--------- Замечания: ________________________________________________________________ _____________________________________________________________ Врач: __________________________ Протокол трансвагинальной пункции фолликулов --------------------------------------------------------------------------- ¦Дата ¦Время ¦ День цикла ¦ ¦ +----------------------------+----------------------+---------------+-----+ ¦Жалобы _________________________________________________________________.¦ ¦Состояние ___. Кожные покровы и видимые слизистые ______________________ ¦ ¦Пульс _____ уд./мин. А/Д ____/_______ мм рт.ст. T _____ C. ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Пункция фолликулов ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Пунктировано ¦ ¦Особенности операции: ¦ +-------------+----+------------------------------------------------------+ ¦Промыто ¦ ¦ ¦ +-------------+----+------------------------------------------------------+ ¦Ооцитов ¦ ¦ ¦ +-------------+----+------------------------------------------------------+ ¦ ¦Врач: ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦Анестезиологическое пособие ¦АД/мм рт. ст. Пульс уд./мин. ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦Врач: ¦ ----------------------------------------+---------------------------------- Инсеминация Сперма: мужа донора партнера не подвергнутая криоконсервации криоконсервированная Врач ___________________ Культивирование ооцитов и эмбрионов Условия культивирования, инсемиляция in vito ЭКО ЗИФТ ИКСИ ПЕСА ТЕСА ПГД КРИО Среда _________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+ ¦ N ¦Оценка¦Оплодо- ¦Дробление¦ ¦ Эмбрио ¦ GR ¦Прим.¦ ¦ ¦ооцита¦творение¦ ¦ ¦ перенос ¦ ¦ ¦ +-----+------+--------+---------+--------------------+---------+----+-----+ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+ ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+ ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+ ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+ ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+ ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+ ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+ ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+------ Замечания _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Эмбриолог ____________________________ Протокол переноса свежих эмбрионов в полость матки --------------------------------------------------------------------------- ¦Дата ¦ День цикла ¦ ¦ Перенесено эмбрионов ¦1 2 3 4 более 4 ¦ +----------------+------------+---+----------------------+----------------+ ¦Отменен по причине: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Особенности переноса ¦ +----------------+--------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦Пулевые щипцы ¦ ¦Др.: ¦ +----------+-----+-------------------------+-----+------------------------+ ¦ ¦ ¦Смена катетера ¦ ¦ ¦ +----------+-----+-------------------------+-----+------------------------+ ¦ ¦ ¦Повторный перенос ¦ ¦ ¦ +----------+-----+-------------------------+-----+------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----+-------------------------+-----+------------------------+ ¦ ¦ ¦Врач: ¦ -----------+-----+--------------------------------------------------------- Осложнения --------------------------------------------------------------------------- ¦ СГЯ ¦ нет ¦ ¦ да ¦ ¦ 1 ст. ¦2 ст. ¦3 ст. ¦ +----------+--------+----------+---------+----------+-------+------+------+ ¦Другие осложнения: ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+-------+------+------+ ¦ Лечение ¦ амб. ¦ стац. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+--------+----------+---------+----------+-------+------+------- Врач ______________________ Замечания: _______________________________________________________________ Криоконсервация эмбрионов/ооцитов --------------------------------------------------------------------------- ¦Дата криоконсервации ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Число замороженных эмбрионов/ооцитов¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Стадии и морфологическая оценка ¦1. 4. 7. ¦ ¦эмбрионов/ооцитов (по соломинкам) ¦2. 5. 8. ¦ ¦ ¦3. 6. 9. ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Время культивирования до КРИО ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Криопротектор/Криосреда ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦N Дьюара/кана-пенала ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Кодировка/цвет ¦ ¦ -------------------------------------+------------------------------------- Замечания: ________________________________________________________________ Эмбриолог ______________________ Перенос криоконсервированных эмбрионов --------------------------------------------------------------------------- ¦Дата размораживания¦ ¦ +-------------------+-----------------------------------------------------+ ¦Число размороженных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эмбрионов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+--+---+---+--+ ¦Выживаемость ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+--+---+---+--+ ¦Фрагментация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эмбрионов: < 50% +--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+--+---+---+--+ ¦ > 50% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 100% +--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+--+---+---+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+--+---+---+--+ ¦Дата ЭТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+--+---+---+--+ ¦Число переносимых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эмбрионов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------+--------------+-------------+----------+ ¦Стадии развития ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эмбрионов на момент¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦переноса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------+-------------+--------------+-------------+----------- Замечания: _______________________________________________________________ Эмбриолог __________________________ Поддержка лютеиновой фазы цикла --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦Дата переноса ¦ ¦ ¦ +---+------------------+--+-----------------------------------------------+ ¦ ¦Наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- Диагностика беременности --------------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ День после ЭТ ¦ ХГ ¦ УЗИ ¦ +-------------+---------------------------+----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+---------------------------+----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+---------------------------+----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+---------------------------+----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------+---------------------------+----------------+--------------- Врач ___________________ Исход лечения --------------------------------------------------------------------------- ¦Беременность¦ Маточная ¦ ¦внематочная ¦ ¦Беременность ¦ ¦ нет ¦ ¦ ¦ (УЗИ, ¦ (если ¦ ¦ ¦ ¦не наступила ¦ ¦данных ¦ ¦ ¦уровень ХГ) ¦многоплодная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ указать) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+-------------+--+------------+--+-------------+-+-------+---- Заключение по законченному циклу лечения и рекомендации: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата ________________________________ Врач ________________________________
Источник - Приказ Минздрава России от 30.08.2012 № 107н
Похожие документы
- Образец вкладыша к удостоверению личности на промышленных предприятиях и других объектах Министерства морского флота СССР
- Акт приема-передачи трудовых книжек и вкладышей (образец заполнения)
- Акт об уничтожении испорченных бланков трудовых книжек и вкладышей в них (образец заполнения)
- Акт об уничтожении испорченных бланков трудовых книжек и вкладышей в них (образец заполнения). Вариант 3
- Акт об уничтожении испорченных бланков трудовых книжек и вкладышей в них (образец заполнения). Вариант 2