Выписка из решения о непринятии к зачету расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

Приложение N 4 к Письму от ______ N ___

Место штампа
территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации

Выписка
из решения о непринятии к зачету расходов на выплату
страхового обеспечения по обязательному социальному
страхованию на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством

от _______________
(дата)

___________________________________________________________________________
(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального
органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
рассмотрев акт ________________________ проверки правильности  расходов  на
(выездной/камеральной)
выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию  на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством от ___________
(дата)
N _____ страхователя
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
-------------------------------------
ИНН ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
КПП ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Вынес  решение  от  __________  N ___ о непринятии к зачету расходов на
выплату  страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на
случай  временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в сумме ____
руб. _____ коп., в том числе:
за период ___________________ _______________ руб. ____ коп.,
за период ___________________ _______________ руб. ____ коп.

Приложение: информация на ____ листах.

Подпись должностного лица, проводившего проверку:
_________________________ ____________________ ____________________________
(Ф.И.О.)               (должность)              (подпись)

Подпись должностного лица, получившего выписку:
_________________________ ____________________ ____________________________
(Ф.И.О.)               (должность)              (подпись)

Источник - Письмо Правления ПФ РФ № ТМ-30-24/5182, ФСС РФ № 15-03-10/08-1276П от 23.04.2012