Ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица (об идентификации в качестве застрахованного лица)

Приложение N 2 к Методическим указаниям ФОМС

                                           В ______________________________
(наименование территориального
фонда обязательного
медицинского страхования)

ХОДАТАЙСТВО
_____________________________________________
(наименование ходатайствующей организации)

о регистрации в качестве застрахованного лица
(об идентификации в качестве застрахованного лица)

Прошу    зарегистрировать   (идентифицировать)   (нужное   подчеркнуть)
гражданина ____________________________ в качестве лица, застрахованного по
(Ф.И.О. или предполагаемые
Ф.И.О.  1 )
обязательному медицинскому страхованию.

Сведения о застрахованном лице  2

1. Фамилия ____________________________________________________________
2. Имя ________________________________________________________________
3. Отчество (при наличии) _____________________________________________
---      ---
4. Пол: муж. ¦ ¦ жен. ¦ ¦ (нужное отметить знаком "V")
---      ---
5. Дата рождения: _____________________________________________________
(число, месяц, год)
6. Место рождения: ____________________________________________________
7. Гражданство: _______________________________________________________
8. Адрес места пребывания:
-------------
а) почтовый индекс    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+--
б) субъект Российской Федерации _______________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район _________________________ г) город ________________________
д) населенный пункт ___________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________

ж) N дома (владение) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____
9. Контактная информация  3 :
9.1. Телефон (с кодом):    служебный ___________          _____________
9.2. Адрес электронной почты: ________________________________________.

____________________________   _______________________________
(подпись представителя            (расшифровка подписи)
ходатайствующей организации)

Дата: ___________________                               М.П.
(число, месяц, год)

Источник - Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и