Ходатайство о выдаче коллективного пропуска для въезда (прохода) в пограничную зону

Приложение N 6 к Административному регламенту (п. 17)

________________________________________
(наименование предприятия, объединения
________________________________________
предприятий, организации, учреждения,
________________________________________
общественного объединения)

ХОДАТАЙСТВО

Прошу  выдать коллективный пропуск для въезда (прохода) в пограничную  зону
__________________________________________________________________________,
(место, населенный пункт, муниципальное образование, область,
край, республика)
куда организованно въезжает (проходит) группа в количестве _____ человек(а)
сроком пребывания до __ ________________ 20__ г.
Цель въезда (прохода) в пограничную зону __________________________________
Дата въезда (прохода) в пограничную зону __ __________________ 20__ г.
Транспортное средство  1  _____________________ ___________________________
(тип)                    (марка)
________________________________________ __________________________________
(государственный регистрационный знак)    (идентификационный номер (VIN))

Сведения о старшем группы:
фамилия ________________________ имя ______________________________________
отчество _______________________ дата и место рождения ____________________
(число, месяц,
___________________________________________________________________________
год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)
Место работы (учебы), службы ______________________________________________
(полное наименование предприятия, учреждения,
___________________________________________________________________________
организации, учебного заведения, занимаемая должность)
Номер служебного (рабочего) телефона ______________________________________
Место жительства (пребывания) _____________________________________________
(нужное подчеркнуть, указывается
___________________________________________________________________________
полный адрес)

(оборотная сторона)

Номер домашнего телефона __________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид)
____________ N _________________ выдан ____________________________________
(серия)                                     (наименование органа,
______________________________________________ __ _________________ ____ г.
выдавшего документ, удостоверяющий личность)    (дата выдачи документа,
удостоверяющего личность)
Дополнительная информация, просьбы  2  ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Руководитель _____________ ________________________
(подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.  3

__ _________________ 20__ г.

Источник - Приказ ФСБ России от 13.11.2012 № 572 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)