Заключение государственного инспектора труда по несчастному случаю (групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом). Форма № 5
Документ относится к группе «Заключение». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 1 к Постановлению Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 24 октября 2002 г. N 73 (в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 N 103н)
Форма 5
ЗАКЛЮЧЕНИЕ государственного инспектора труда по несчастному случаю ____________________________________________ (групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом) происшедшему "__" ___________ 200_ г. в ____ час. ____ мин. с ________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и __________________________________________________________________ юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКВЭД основного вида деятельности) __________________________________________________________________ организации; фамилия и инициалы работодателя - физического лица) __________________________________________________________________ Мною _____________________________________________________________ (фамилия, инициалы государственного инспектора труда) с участием _______________________________________________________ (фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов __________________________________________________________________ государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц, __________________________________________________________________ принимавших участие в расследовании несчастного случая) __________________________________________________________________ проведено расследование данного несчастного случая в связи с _____ __________________________________________________________________ (указываются причины и основания проведения расследования) Заключение составлено по материалам расследования, проведенного __ __________________________________________________________________ (указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников __________________________________________________________________ правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия) мною лично. В ходе проведенного расследования установлено следующее: 1. Сведения о пострадавшем (пострадавших): фамилия, имя, отчество ___________________________________________ пол (мужской, женский) ___________________________________________ дата рождения ____________________________________________________ профессиональный статус __________________________________________ профессия (должность) ____________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________________________________________________________, (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации ________________________________, (число полных лет и месяцев) семейное положение _______________________________________________ (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на __________________________________________________________________ иждивении пострадавшего) 2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж _______________________________________________ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ -------------------------------------------- (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________________________________________________ (число, месяц, год) Стажировка: с "__" __________ 200_ г. по "__" ____________ 200_ г. __________________________________________________________________ (если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________ (если не проводилось - указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________ (число, месяц, год, N протокола) 3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай __________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных __________________________________________________________________ факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) __________________________________________________________________ Оборудование, использование которого привело к травме: ___________ __________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 4. Обстоятельства несчастного случая __________________________________________________________________ (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное __________________________________________________________________ изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с __________________________________________________________________ несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) __________________________________________________________________ повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином __________________________________________________________________ опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Выводы На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как __________________________________________________________________ (связанный/не связанный) с производством, оформлению актом ________________________________ (актом формы Н-1 или актом произвольной формы) учету и регистрации ______________________________________________ (наименование организации или фамилия и инициалы работодателя - физического лица) Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются: __________________________________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные __________________________________________________________________ требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются: __________________________________________________________________ (фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных, __________________________________________________________________ иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их __________________________________________________________________ ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными __________________________________________________________________ в настоящем заключении) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать/именной штамп)
Источник - Постановление Минтруда России от 24.10.2002 № 73 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)
Похожие документы
- Заключение государственной метрологической службы по результатам оценки поверочной деятельности аккредитованной метрологической службы (рекомендуемая форма)
- Заключение Государственной технической комиссии при Президенте Российской Федерации о возможности размещения и использования на территории Российской Федерации иностранных технических средств наблюдения и контроля
- Заключение государственной метрологической службы по аккредитации метрологической службы юридического лица на право поверки средств измерений (рекомендуемая форма)
- Заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями. Форма № 88-1/у
- Заключение военно-врачебной комиссии, утвержденное Центральной военно-врачебной комиссией ФСБ России, о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного военнослужащим (гражданином, призванным на военные сборы), с исполнением обязанностей военной службы