Заключение военно-врачебной комиссии о категории годности к службе в органах внутренних дел, к военной службе во внутренних войсках на момент увольнения (рекомендуемый образец)

Приложение N 12 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии

"__" _______ 20__ г.                     ЗАКЛЮЧЕНИЕ  1
N ______                      ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
_________________________
(почтовый адрес комиссии)

__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
____ года рождения, ______________________________________________________,
(воинское или специальное звание)
по диагнозу: ______________________________________________________________
(указать диагноз и заключение о причинной связи заболевания,
___________________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы, контузии) в формулировках действующего на момент
___________________________________________________________________________
вынесения решения Положения о военно-врачебной экспертизе)
на основании статьи _______________ графы ______ приказа __________________
______ от ____ г. N ________ - ____________________________________________
(записать заключение о категории годности
___________________________________________________________________________
к военной службе, службе в органах внутренних дел в формулировке
___________________________________________________________________________
действовавшего на момент увольнения нормативного правового акта
___________________________________________________________________________
по военно-врачебной экспертизе в органах внутренних дел)
_____________________ на момент увольнения ________________________________
(указать число, месяц, год)

Основание: протокол ___________ ВВК _______________________________________
(наименование комиссии)
от "__" __________ 20__ г. N _________

М.П.                Председатель комиссии _________________________________
(воинское или специальное звание,
фамилия, инициалы, подпись)

Источник - Приказ МВД России от 14.07.2010 № 523 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)