Заключение военно-врачебной комиссии органов внутренних дел Российской Федерации о причинной связи заболеваний, увечий (травм, ранений, контузий) (рекомендуемый образец)

Приложение N 12 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии

"__" _______ 20__ г.                     ЗАКЛЮЧЕНИЕ  1
N ______                      ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
_________________________
(почтовый адрес комиссии)

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (записать) _________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
____ года рождения, ______________________________________________________:
(воинское или специальное звание)
___________________________________________________________________________
(указать диагноз)
__________________________________________________________________________,
по которому он (она) согласно _____________________________________________
(указать документ, на основании которого было
___________________________________________________________________________
вынесено заключение (постановление) о категории годности к военной службе,
___________________________________________________________________________
службе в органах внутренних дел)
на основании статьи _________ графы ______ приказа ________________________
__________ от ______ г. N _________ был(а) признан(а) _____________________
(указать формулировку
___________________________________________________________________________
заключения (постановления) о категории годности)
___________________________________________________________________________
(записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания,
___________________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы, контузии))

Основание: протокол ___________ ВВК _______________________________________
(наименование комиссии)
от "__" __________ 20__ г. N _________

М.П.                Председатель комиссии _________________________________
(воинское или специальное звание,
фамилия, инициалы, подпись)

Источник - Приказ МВД России от 14.07.2010 № 523 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)