Заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями. Форма № 88-1/у
Документ относится к группе «Заключение». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 1
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 31 июля 2008 г. N 370н
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации __________________________________________ Медицинская документация (наименование медицинской организации) Форма N 88-1/у __________________________________________ __________________________________________ Утверждена Приказом __________________________________________ Минздравсоцразвития России (адрес) от 31 июля 2008 г. N 370н ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ, О НУЖДАЕМОСТИ ВЕТЕРАНА В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ N ____ от "__" ____________ 20__ г. 1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________ 2. Дата рождения: _____________________________ 3. Адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть): _____________ ___________________________________________________________________________ 4. Контактные телефоны ветерана: __________________________________________ 5. Документ, подтверждающий отношение гражданина к категории ветеранов: наименование документа __________________________ серия ___________________ N __________ кем выдан ____________________________________________________ дата выдачи _______________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование рекомендованного протеза,¦Исполнитель ¦Отметка о выполнении ¦ ¦ протезно-ортопедического изделия ¦рекомендаций¦ рекомендации ¦ +--------------------------------------+------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------+------------+---------------------- С содержанием заключения согласен ___________________________ _____________ (подпись ветерана или лица, (расшифровка представляющего его подписи) интересы) (нужное подчеркнуть) Председатель врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь _____________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 31.07.2008 № 370н
Похожие документы
- Заключение военно-врачебной комиссии, утвержденное Центральной военно-врачебной комиссией ФСБ России, о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного военнослужащим (гражданином, призванным на военные сборы), с исполнением обязанностей военной службы
- Заключение (акт) по результатам проведения метрологической экспертизы образца ВВТ
- Требование о возмещении убытков, причиненных пользователю правообладателем заключением с третьим лицом договора коммерческой концессии, действие которого распространяется на ту же территорию, на которой действовал прекратившийся договор
- Консультативное заключение по вопросу о необходимости проведения судебно-психиатрической экспертизы (образец заполнения)
- Комплексное заключение (аттестат о годности единичного экземпляра воздушного судна авиации общего назначения к эксплуатации)