Запись акта о перемене имени

Утверждены Приказом Минюста России от 28.03.2014 N 47

Наименование органа записи актов гражданского         Формат 210 x 148 (мм)
состояния

ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ___________

от "__" __________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)

ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ

1.

Фамилия

2.

Имя

3.

Отчество

4.

Дата рождения

5.

Место рождения

6.

Дата составления и номер записи акта о рождении

7.

Гражданство

8.

Национальность *

Оборотная сторона

9.

Место жительства

10.

Выдано свидетельство

серия ___ N __________

11.

Подпись лица, переменившего имя

V______________ (подпись)

12.

Иные сведения и служебные отметки

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя.

Печать органа
записи актов   Специалист                   _________ _____________________
гражданского                                (подпись) (расшифровка подписи)
состояния
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:

Источник - Приказ Минюста России от 28.03.2014 № 47