Запрос на назначение (пересмотр) пенсии (рус./лат.)
Документ относится к группе «Запрос». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 3 3. Pielikums к Соглашению между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством благосостояния Латвийской Республики от 20.12.2010
Исх. N _____________ от "__" _________ 20__ г. ____________________ Nr. _____________________ "____________________________________" ("Назначение по Договору", "Назначение по гражданству" или "Предварительный расчет по Договору"/ "Pieskirsana saskana ar Ligumu", "Pieskirsana pec pilsonibas" vai "Provizoriskais aprekins saskana ar Ligumu") ЗАПРОС НА НАЗНАЧЕНИЕ (ПЕРЕСМОТР) ПЕНСИИ PIEPRASIJUMS PAR PENSIJAS PIESKIRSANU (PARSKATISANU) Договор между Российской Федерацией и Латвийской Республикой о сотрудничестве в области социального обеспечения от 18.12.2007 (далее - Договор)/2007.gada 18.decembra Latvijas Republikas un Krievijas Federacijas Ligums par sadarbibu socialas drosibas joma (turpmak - Ligums) I. Компетентная организация, заполнившая настоящий запрос/Kompetenta organizacija, kura aizpildija so pieprasijumu: ___________________________________________________________________________ Адрес/Adrese: _________________________________________________________ II. Компетентная организация, которой адресован запрос/Kompetenta organizacija, kurai sis pieprasijums ir adresets: _________________________ Адрес/Adrese: _________________________________________________________ III. Сведения о заявителе/Informacija par pieprasitaju Фамилия, имя, отчество/Uzvards, Vards, Teva vards: ____________________ ___________________________________________________________________________ Дата рождения (дд/мм/гггг)/Dzimsanas datums (dd/mm/gggg): _____________ Гражданство/Pilsoniba: ________________________________________________ Пол/Dzimums: ___________ Персональный код/Personas kods _______________ Наименование документа, удостоверяющего личность/Personas apliecinosa dokumenta nosaukums: ______________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность/Personas apliecinosa dokumenta rekviziti: ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия/numurs, serija, izdosanas iestade un datums, deriguma termins) N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/ Obligates pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr.: __________________________ Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи заявления/Dzives vietas adrese (pastavigas/pagaidu) iesnieguma iesniegsanas bridi: _______________________________________________________ (нужное подчеркнуть/pasvitrot nepieciesamo) ___________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс/iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss) Период действия временного разрешения на проживание/Terminuzturesanas atlaujas darbibas laiks: с/no ___________________________ по/lidz _____________________ Адрес места жительства до выезда из/Dzives vietas adrese lidz izbrauksanas bridim no --- --- ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ Krievijas Federacijas --- --- --- --- ¦ ¦ Латвийской Республики ¦ ¦ Latvijas Republikas: --- --- ___________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс, страна/iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss, valsts) Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности/Informacija par apmaksata darba veiksanu: --- --- ¦ ¦ работает/strada ¦ ¦ не работает/nestrada --- --- Вид выполняемой трудовой деятельности (если работает на день обращения) /Darba veids (gadijuma ja pieprasitajs strada pieprasisanas diena): _______ _______________________________________________________________________ (наемный работник, чиновник, самозанятый/nodarbinata persona, ierednis, pasnodarbinatais) Состояние трудоспособности/Darbspejas stavoklis: --- --- ¦ ¦ - трудоспособен/darbspejigs ¦ ¦ - ограниченно трудоспособен --- --- /ierobezoti darbspejigs --- ¦ ¦ - нетрудоспособен/darbnespejigs --- Сведения об инвалидности/Informacija par invaliditati: Группа инвалидности/Invaliditates grupa: ______________________________ Степень ограничения способности к трудовой деятельности/Darbaspeju zaudejuma pakape: _________________________________________________________ Дата установления инвалидности/Invaliditates noteiksanas datums: ______ _______________________________________________________________________ Срок, на который установлена инвалидность/Termins uz kuru ir noteikta invaliditate: _____________________________________________________________ Причина установления инвалидности/Invaliditates iemelsts: _____________ ___________________________________________________________________________ IV. Сведения об иждивенцах (членах семьи) заявителя/Informacija par pieprasitaja apgadiba esosajiem (gimenes locekliem) -------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Родство/ ¦Фамилия, ¦ Дата ¦Адрес ¦N страхового¦Состояние тру- ¦Срок, на ¦ ¦ ¦Radnieciba¦ имя, ¦ рождения/¦прожи- ¦свидетельст-¦доспособности ¦который ¦ ¦ ¦ ¦отчество/¦Dzimsanas ¦вания/ ¦ва обяза- ¦(трудоспособен/¦установлено¦ ¦ ¦ ¦Uzvards, ¦ dati ¦Dzives ¦тельного ¦ограниченно ¦иждивен- ¦ ¦ ¦ ¦ vards, ¦ ¦vietas ¦пенсионного ¦трудоспособен/ ¦чество/ ¦ ¦ ¦ ¦ teva ¦ ¦adrese ¦страхования/¦нетрудоспосо- ¦Apgadibas ¦ ¦ ¦ ¦ vards ¦ ¦ ¦Personas ¦бен), наличие ¦termins ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦kods ¦инвалидности. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Причина/ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Darbspejas ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦stavoklis ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(darbspejigs/ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ierobezoti ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦darbspejigs/ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦darbnespejigs),¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦invaliditates ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦esamiba, tas ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦iemesls ¦ ¦ +---+----------+---------+----------+-------+------------+---------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------+---------+----------+-------+------------+---------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+----------+---------+----------+-------+------------+---------------+------------ V. Сведения об умершем кормильце/Informacija par miruso apgadnieku Фамилия, имя, отчество/Uzvards, Vards, Teva vards: ____________________ _______________________________________________________________________ Дата рождения (дд/мм/гггг)/Dzimsanas datums (dd/mm/gggg): _____________ Гражданство/Pilsoniba: ________________________________________________ Пол/Dzimums: __________________________________________________________ Свидетельство о смерти: номер, серия, кем выдан, дата выдачи/Mirsanas aplieciba: numurs, serija, izdosanas iestade un datums: ___________________ Персональный код/Personas kods ________________________________________ N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования /Obligatas pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr.: _________________________ Адрес места жительства на дату смерти/Dzives vietas adrese mirsanas diena: ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс/iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss) Адрес места жительства до выезда из/Dzives vietas adrese lidz izbrauksanas bridim no --- --- ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ Krievijas Federacijas --- --- --- --- ¦ ¦ Латвийской Республики ¦ ¦ Latvijas Republikas: --- --- _______________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс, страна)/(iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss, valsts) VI. Сведения об иждивенцах (членах семьи) умершего кормильца/ Informacija par mirusa apgadnieka apgadiba bijusiem (gimenes locekliem) ________________ (количество/skaits) -------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Родство/ ¦Фамилия, ¦ Дата ¦Адрес ¦N страхового¦Состояние тру- ¦Срок, на ¦ ¦п/п¦Radnieciba¦ имя, ¦ рождения ¦прожи- ¦свидетельст-¦доспособности ¦который ¦ ¦ ¦ ¦отчество/¦/Dzimsanas¦вания ¦ва обяза- ¦(трудоспособен ¦установлено¦ ¦ ¦ ¦Uzvards, ¦ dati ¦/Dzives¦тельного ¦/ограниченно ¦иждивен- ¦ ¦ ¦ ¦ vards, ¦ ¦vietas ¦пенсионного ¦трудоспособен/ ¦чество ¦ ¦ ¦ ¦ teva ¦ ¦adrese ¦страхования ¦нетрудоспосо- ¦/Apgadibas ¦ ¦ ¦ ¦ vards ¦ ¦ ¦/Personas ¦бен), наличие ¦termins ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦kods ¦инвалидности. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Причина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/Darbspejas ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦stavoklis ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(darbspejigs/ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ierobezoti ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦darbspejigs/ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦darbnespejigs),¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦invaliditates ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦esamiba, tas ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦iemesls ¦ ¦ +---+----------+---------+----------+-------+------------+---------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------+---------+----------+-------+------------+---------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+----------+---------+----------+-------+------------+---------------+------------ VII. Реализация пенсионных прав/Pensiju tiesibu realizacija Дата подачи заявления о назначении (пересмотре) пенсии/lesnieguma par pensijas pieskirsanu (parskatisanu) iesniegsanas datums: __________________ Вид пенсии/Pensijas veids/(нужное отметить/atzimet nepieciesamo): --- --- ¦ ¦ по старости (возрасту)/vecuma (¦ ¦/на общих условиях/uz --- --- --- visparigiem noteikumiem, ¦ ¦ на льготных условиях/ar atvieglotiem --- --- noteikumiem, ¦ ¦ досрочная пенсия/priekslaiciga pensija) --- --- ¦ ¦ по инвалидности/invaliditates --- --- ¦ ¦ за выслугу лет (для Латвийской Республики)/izdienas --- --- ¦ ¦ по случаю потери кормильца/apgadnieka zaudejuma gadijuma --- Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об обязанности своевременно сообщать в компетентную организацию Договаривающейся Стороны, установившей пенсию, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии, и прекращения выплаты пенсии заявитель извещен. О том, что выбор назначения пенсии в соответствии с частью 2 статьи 25 Договора является окончательным и пересмотру не подлежит, заявитель извещен и с этим согласен. Pieprasitajs ir informets par atbildibu par patiesas informacijas sniegsanu un par pienakumu savlaicigi pazinot Ligumsledzejas Puses kompetentai organizacijai, kas pieskira pensiju, par tadu apstaklu iestasanos, kas varetu ietekmet pensijas apmeru un pensijas izmaksas partrauksanu. Pieprasitajs ir informets un piekrit tam, ka saskana ar Liguma 25.panta otro dalu pensijas izvele ir galiga un nav parskatama. VIII. Сведения об имеющейся пенсии по месту жительства/Informacija par jau pieskirto pensiju dzives vieta Вид установленной пенсии/Pieskirtas pensijas veids: __________________ Дата назначения пенсии/Datums, no kura pensija pieskirta ______________ Срок, на который установлена пенсия/Termins, uz kuru pensija pieskirta: ________________________________________________________________ Дата прекращения выплаты пенсии/Pensijas izmaksas partrauksanas datums: ___________________________________________________________________ Причина прекращения выплаты пенсии/Pensijas izmaksas partrauksanas iemesls: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Раздел заполняется в случае направления запроса для назначения пенсии в соответствии с частью 2 статьи 25 Договора/Sadala tiek aizpildita gadijuma, ja pieprasijums par pensijas pieskirsanu tiek sutits saskana ar Liguma 25.panta otro dalu IX. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на пенсионное обеспечение заявителя/Papildinformacija, kas ietekme (var ietekmet) pieprasitaja pensiju nodrosinajumu: _____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ X. Представление информации о размере пенсии, установленной Договаривающейся Стороной, которой адресована настоящая форма, требуется/ не требуется (нужное подчеркнуть) для определения необходимости и размера доплаты согласно пункту 3 статьи 11 Договора/Ir/nav (pasvitrot nepieciesamo) nepieciesama informacija par pensijas apmeru, kuru pieskira Ligumsledzeja Puse, kurai ir adreseta si forma, lai noteiktu nepieciesamibu un piemaksas amperu saskana ar Liguma 11.panta 3.punktu XI. Прилагаемые документы/Pievienotie dokumenti: --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование документа/ ¦ Количество листов/ ¦ ¦ ¦ Dokumenta nosaukums ¦ Lapas skaits ¦ +-----+-------------------------------------------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-------------------------------------------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-------------------------------------------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-------------------------------------------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+-------------------------------------------+------------------------ Должностное лицо Договаривающейся Стороны/ Ligumsledzejas Puses amatpersona ___________________________ ___________________ ______________________ (подпись/paraksts) (расшифровка подписи/ paraksta atsifrejums) МП/Zimogs
1 Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
1 Liguma ietvaros sanemta informacija ir konfidenciala un tiek izmantota tikai Liguma izpildes nolukos un nevar tikt nodota tresajam personam.
Источник - Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством благосостояния Латвийской Республики от 20.12.2010
Похожие документы
- Запрос арендатора о согласии арендодателя на заключение договора субаренды объекта инфраструктуры морского порта
- Запрос на изменения по инвестиционного проекту ОАО "Российские железные дороги". Форма № УП-8
- Запрос на изменение списка эмитентов (суммы лимитов) срока проведения операции по операциям с обеспечениями при поведении договорной работы ОАО "РЖД"
- Запрос на изменение списка эмитентов (суммы лимитов) срока проведения операции по операциям с обеспечениями при проведении конкурсной работы ОАО "РЖД"
- Запрос на аннулирование заявки (консолидированной заявки)