24 сентября 2021 года, пятница 03:14
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +31

Запрос на назначение (пересмотр) пенсии (рус./лат.)

Документ относится к группе «Запрос». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение N 3 3. Pielikums к Соглашению между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством благосостояния Латвийской Республики от 20.12.2010

    Исх. N _____________ от "__" _________ 20__ г.
____________________ Nr. _____________________

"____________________________________"
("Назначение по Договору",
"Назначение по гражданству" или
"Предварительный расчет по Договору"/
"Pieskirsana saskana ar Ligumu",
"Pieskirsana pec pilsonibas" vai
"Provizoriskais aprekins saskana
ar Ligumu")

ЗАПРОС НА НАЗНАЧЕНИЕ (ПЕРЕСМОТР) ПЕНСИИ
PIEPRASIJUMS PAR PENSIJAS PIESKIRSANU (PARSKATISANU)

Договор между Российской Федерацией и Латвийской Республикой
о сотрудничестве в области социального обеспечения от 18.12.2007
(далее - Договор)/2007.gada 18.decembra  Latvijas Republikas  un Krievijas
Federacijas Ligums par sadarbibu socialas drosibas joma (turpmak - Ligums)

I. Компетентная  организация, заполнившая  настоящий  запрос/Kompetenta
organizacija, kura aizpildija so pieprasijumu:
___________________________________________________________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________

II. Компетентная   организация,  которой   адресован  запрос/Kompetenta
organizacija, kurai sis pieprasijums ir adresets: _________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________

III. Сведения о заявителе/Informacija par pieprasitaju
Фамилия, имя, отчество/Uzvards, Vards, Teva vards: ____________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения (дд/мм/гггг)/Dzimsanas datums (dd/mm/gggg): _____________
Гражданство/Pilsoniba: ________________________________________________
Пол/Dzimums: ___________ Персональный код/Personas kods _______________
Наименование документа, удостоверяющего  личность/Personas  apliecinosa
dokumenta nosaukums: ______________________________________________________
Реквизиты   документа,  удостоверяющего  личность/Personas  apliecinosa
dokumenta rekviziti: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия/numurs, serija,
izdosanas iestade un datums, deriguma termins)
N страхового   свидетельства   обязательного  пенсионного  страхования/
Obligates pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr.: __________________________
Адрес  места   жительства   (постоянного/временного)  на  дату   подачи
заявления/Dzives     vietas    adrese    (pastavigas/pagaidu)    iesnieguma
iesniegsanas bridi: _______________________________________________________
(нужное подчеркнуть/pasvitrot nepieciesamo)
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс/iela,
majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss)

Период  действия временного разрешения на  проживание/Terminuzturesanas
atlaujas darbibas laiks:
с/no ___________________________ по/lidz _____________________
Адрес  места  жительства  до  выезда  из/Dzives   vietas   adrese  lidz
izbrauksanas bridim no
---                                      ---
¦ ¦ Российской Федерации                 ¦ ¦ Krievijas Federacijas
---                                      ---
---                                      ---
¦ ¦ Латвийской Республики                ¦ ¦ Latvijas Republikas:
---                                      ---
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,
страна/iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta,
pasta indekss, valsts)

Информация о выполнении оплачиваемой  трудовой деятельности/Informacija
par apmaksata darba veiksanu:
---                                      ---
¦ ¦ работает/strada                      ¦ ¦ не работает/nestrada
---                                      ---

Вид выполняемой трудовой деятельности (если работает на день обращения)
/Darba veids (gadijuma ja pieprasitajs strada pieprasisanas diena): _______
_______________________________________________________________________
(наемный работник, чиновник, самозанятый/nodarbinata persona,
ierednis, pasnodarbinatais)
Состояние трудоспособности/Darbspejas stavoklis:
---                                     ---
¦ ¦ - трудоспособен/darbspejigs         ¦ ¦ - ограниченно трудоспособен
---                                     ---   /ierobezoti darbspejigs
---
¦ ¦ - нетрудоспособен/darbnespejigs
---
Сведения об инвалидности/Informacija par invaliditati:
Группа инвалидности/Invaliditates grupa: ______________________________
Степень  ограничения  способности  к  трудовой  деятельности/Darbaspeju
zaudejuma pakape: _________________________________________________________
Дата установления инвалидности/Invaliditates noteiksanas datums: ______
_______________________________________________________________________
Срок, на  который установлена  инвалидность/Termins uz kuru ir noteikta
invaliditate: _____________________________________________________________
Причина установления инвалидности/Invaliditates iemelsts: _____________
___________________________________________________________________________

IV. Сведения  об  иждивенцах (членах семьи)  заявителя/Informacija  par
pieprasitaja apgadiba esosajiem (gimenes locekliem)

--------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Родство/  ¦Фамилия, ¦   Дата   ¦Адрес  ¦N страхового¦Состояние тру- ¦Срок, на   ¦
¦   ¦Radnieciba¦  имя,   ¦ рождения/¦прожи- ¦свидетельст-¦доспособности  ¦который    ¦
¦   ¦          ¦отчество/¦Dzimsanas ¦вания/ ¦ва обяза-   ¦(трудоспособен/¦установлено¦
¦   ¦          ¦Uzvards, ¦   dati   ¦Dzives ¦тельного    ¦ограниченно    ¦иждивен-   ¦
¦   ¦          ¦ vards,  ¦          ¦vietas ¦пенсионного ¦трудоспособен/ ¦чество/    ¦
¦   ¦          ¦  teva   ¦          ¦adrese ¦страхования/¦нетрудоспосо-  ¦Apgadibas  ¦
¦   ¦          ¦  vards  ¦          ¦       ¦Personas    ¦бен), наличие  ¦termins    ¦
¦   ¦          ¦         ¦          ¦       ¦kods        ¦инвалидности.  ¦           ¦
¦   ¦          ¦         ¦          ¦       ¦            ¦Причина/       ¦           ¦
¦   ¦          ¦         ¦          ¦       ¦            ¦Darbspejas     ¦           ¦
¦   ¦          ¦         ¦          ¦       ¦            ¦stavoklis      ¦           ¦
¦   ¦          ¦         ¦          ¦       ¦            ¦(darbspejigs/  ¦           ¦
¦   ¦          ¦         ¦          ¦       ¦            ¦ierobezoti     ¦           ¦
¦   ¦          ¦         ¦          ¦       ¦            ¦darbspejigs/   ¦           ¦
¦   ¦          ¦         ¦          ¦       ¦            ¦darbnespejigs),¦           ¦
¦   ¦          ¦         ¦          ¦       ¦            ¦invaliditates  ¦           ¦
¦   ¦          ¦         ¦          ¦       ¦            ¦esamiba, tas   ¦           ¦
¦   ¦          ¦         ¦          ¦       ¦            ¦iemesls        ¦           ¦
+---+----------+---------+----------+-------+------------+---------------+-----------+
¦   ¦          ¦         ¦          ¦       ¦            ¦               ¦           ¦
+---+----------+---------+----------+-------+------------+---------------+-----------+
¦   ¦          ¦         ¦          ¦       ¦            ¦               ¦           ¦
----+----------+---------+----------+-------+------------+---------------+------------

V. Сведения об умершем кормильце/Informacija par miruso apgadnieku
Фамилия, имя, отчество/Uzvards, Vards, Teva vards: ____________________
_______________________________________________________________________
Дата рождения (дд/мм/гггг)/Dzimsanas datums (dd/mm/gggg): _____________
Гражданство/Pilsoniba: ________________________________________________
Пол/Dzimums: __________________________________________________________
Свидетельство о смерти: номер, серия, кем  выдан, дата  выдачи/Mirsanas
aplieciba: numurs, serija, izdosanas iestade un datums: ___________________
Персональный код/Personas kods ________________________________________
N страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного  страхования
/Obligatas pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr.: _________________________
Адрес места  жительства на  дату смерти/Dzives vietas  adrese  mirsanas
diena: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс/iela,
majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss)
Адрес   места   жительства  до  выезда  из/Dzives  vietas  adrese  lidz
izbrauksanas bridim no
---                                      ---
¦ ¦ Российской Федерации                 ¦ ¦ Krievijas Federacijas
---                                      ---
---                                      ---
¦ ¦ Латвийской Республики                ¦ ¦ Latvijas Republikas:
---                                      ---
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,
страна)/(iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta,
pasta indekss, valsts)

VI. Сведения  об   иждивенцах   (членах   семьи)   умершего  кормильца/
Informacija par  mirusa apgadnieka  apgadiba  bijusiem  (gimenes locekliem)
________________ (количество/skaits)

--------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Родство/  ¦Фамилия, ¦   Дата   ¦Адрес  ¦N страхового¦Состояние тру- ¦Срок, на   ¦
¦п/п¦Radnieciba¦  имя,   ¦ рождения ¦прожи- ¦свидетельст-¦доспособности  ¦который    ¦
¦   ¦          ¦отчество/¦/Dzimsanas¦вания  ¦ва обяза-   ¦(трудоспособен ¦установлено¦
¦   ¦          ¦Uzvards, ¦   dati   ¦/Dzives¦тельного    ¦/ограниченно   ¦иждивен-   ¦
¦   ¦          ¦ vards,  ¦          ¦vietas ¦пенсионного ¦трудоспособен/ ¦чество     ¦
¦   ¦          ¦  teva   ¦          ¦adrese ¦страхования ¦нетрудоспосо-  ¦/Apgadibas ¦
¦   ¦          ¦  vards  ¦          ¦       ¦/Personas   ¦бен), наличие  ¦termins    ¦
¦   ¦          ¦         ¦          ¦       ¦kods        ¦инвалидности.  ¦           ¦
¦   ¦          ¦         ¦          ¦       ¦            ¦Причина        ¦           ¦
¦   ¦          ¦         ¦          ¦       ¦            ¦/Darbspejas    ¦           ¦
¦   ¦          ¦         ¦          ¦       ¦            ¦stavoklis      ¦           ¦
¦   ¦          ¦         ¦          ¦       ¦            ¦(darbspejigs/  ¦           ¦
¦   ¦          ¦         ¦          ¦       ¦            ¦ierobezoti     ¦           ¦
¦   ¦          ¦         ¦          ¦       ¦            ¦darbspejigs/   ¦           ¦
¦   ¦          ¦         ¦          ¦       ¦            ¦darbnespejigs),¦           ¦
¦   ¦          ¦         ¦          ¦       ¦            ¦invaliditates  ¦           ¦
¦   ¦          ¦         ¦          ¦       ¦            ¦esamiba, tas   ¦           ¦
¦   ¦          ¦         ¦          ¦       ¦            ¦iemesls        ¦           ¦
+---+----------+---------+----------+-------+------------+---------------+-----------+
¦   ¦          ¦         ¦          ¦       ¦            ¦               ¦           ¦
+---+----------+---------+----------+-------+------------+---------------+-----------+
¦   ¦          ¦         ¦          ¦       ¦            ¦               ¦           ¦
----+----------+---------+----------+-------+------------+---------------+------------

VII. Реализация пенсионных прав/Pensiju tiesibu realizacija
Дата  подачи заявления о назначении (пересмотре) пенсии/lesnieguma  par
pensijas pieskirsanu (parskatisanu) iesniegsanas datums: __________________
Вид пенсии/Pensijas veids/(нужное отметить/atzimet nepieciesamo):
---                                        ---
¦ ¦  по    старости   (возрасту)/vecuma   (¦ ¦/на   общих   условиях/uz
---                                        ---
---
visparigiem  noteikumiem,    ¦ ¦  на   льготных   условиях/ar  atvieglotiem
---
---
noteikumiem, ¦ ¦ досрочная пенсия/priekslaiciga pensija)
---
---
¦ ¦ по инвалидности/invaliditates
---
---
¦ ¦ за выслугу лет (для Латвийской Республики)/izdienas
---
---
¦ ¦ по случаю потери кормильца/apgadnieka zaudejuma gadijuma
---
Об  ответственности  за  достоверность  представляемых  сведений  и  об
обязанности    своевременно    сообщать    в    компетентную    организацию
Договаривающейся Стороны, установившей пенсию, о наступлении обстоятельств,
влекущих  изменение  размера пенсии, и прекращения выплаты пенсии заявитель
извещен.
О том, что выбор  назначения пенсии в соответствии с частью 2 статьи 25
Договора является окончательным и пересмотру не подлежит, заявитель извещен
и с этим согласен.
Pieprasitajs  ir  informets  par  atbildibu  par  patiesas informacijas
sniegsanu   un   par  pienakumu  savlaicigi  pazinot  Ligumsledzejas  Puses
kompetentai   organizacijai,   kas  pieskira  pensiju,  par  tadu  apstaklu
iestasanos,  kas  varetu  ietekmet  pensijas  apmeru  un pensijas  izmaksas
partrauksanu.
Pieprasitajs ir informets un piekrit tam, ka saskana ar Liguma 25.panta
otro dalu pensijas izvele ir galiga un nav parskatama.

VIII. Сведения об имеющейся  пенсии по месту жительства/Informacija par
jau pieskirto pensiju dzives vieta
Вид установленной пенсии/Pieskirtas pensijas veids: __________________
Дата назначения пенсии/Datums, no kura pensija pieskirta ______________
Срок,   на   который   установлена   пенсия/Termins,  uz  kuru  pensija
pieskirta: ________________________________________________________________
Дата   прекращения   выплаты   пенсии/Pensijas  izmaksas  partrauksanas
datums: ___________________________________________________________________
Причина  прекращения  выплаты  пенсии/Pensijas  izmaksas  partrauksanas
iemesls: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Раздел заполняется в случае направления запроса для назначения пенсии в
соответствии  с  частью  2  статьи   25  Договора/Sadala  tiek   aizpildita
gadijuma,  ja  pieprasijums par pensijas pieskirsanu tiek sutits saskana ar
Liguma 25.panta otro dalu

IX.  Дополнительная  информация,  влияющая  (которая может повлиять) на
пенсионное   обеспечение  заявителя/Papildinformacija,  kas   ietekme  (var
ietekmet) pieprasitaja pensiju nodrosinajumu: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

X.   Представление   информации   о   размере   пенсии,   установленной
Договаривающейся  Стороной, которой  адресована настоящая форма, требуется/
не  требуется  (нужное подчеркнуть) для определения необходимости и размера
доплаты   согласно   пункту  3   статьи   11   Договора/Ir/nav   (pasvitrot
nepieciesamo)  nepieciesama informacija  par pensijas apmeru, kuru pieskira
Ligumsledzeja Puse, kurai ir adreseta si forma, lai noteiktu nepieciesamibu
un piemaksas amperu saskana ar Liguma 11.panta 3.punktu

XI. Прилагаемые документы/Pievienotie dokumenti:

---------------------------------------------------------------------------
¦  N  ¦         Наименование документа/           ¦  Количество листов/   ¦
¦     ¦            Dokumenta nosaukums            ¦     Lapas skaits      ¦
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
¦     ¦                                           ¦                       ¦
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
¦     ¦                                           ¦                       ¦
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
¦     ¦                                           ¦                       ¦
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
¦     ¦                                           ¦                       ¦
------+-------------------------------------------+------------------------

Должностное лицо
Договаривающейся Стороны/
Ligumsledzejas Puses
amatpersona
___________________________  ___________________ ______________________
(подпись/paraksts)  (расшифровка подписи/
paraksta atsifrejums)
МП/Zimogs


1 Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.

1 Liguma ietvaros sanemta informacija ir konfidenciala un tiek izmantota tikai Liguma izpildes nolukos un nevar tikt nodota tresajam personam.

Источник - Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством благосостояния Латвийской Республики от 20.12.2010