Запрос о предоставлении перевозчиком информации о страховщике и договоре обязательного страхования в связи с наступлением страхового случая

                                     ______________________________________
(наименование перевозчика)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование или Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Запрос
о предоставлении информации о страховщике
и договоре обязательного страхования
в связи с наступлением страхового случая

________________________________________________ в связи с наступлением
(наименование или Ф.И.О.)
"__"___________ ____ г.   страхового   случая,   возникшего  при  перевозке
__________________________, а именно _____________________________________,
(Ф.И.О. пассажира)                    (описание страхового случая)
что подтверждается _______________________________________________________,
руководствуясь  ч. 8 ст. 5 Федерального закона  от 14.06.2012  N 67-ФЗ  "Об
обязательном   страховании   гражданской   ответственности  перевозчика  за
причинение   вреда  жизни,  здоровью,  имуществу  пассажиров  и  о  порядке
возмещения   такого   вреда,   причиненного   при   перевозках   пассажиров
метрополитеном",    просьба    предоставить    информацию   о   страховщике
(наименование, место нахождения, почтовый адрес, номер телефона) и договоре
обязательного страхования ответственности _________________________________
(наименование перевозчика)
(номер, дата заключения, срок действия).
Вышеуказанную информацию прошу предоставить в форме ___________________
и направить по адресу: ___________________________________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
2. Доверенность  представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если
запрос подписывается представителем заявителя).

"__"___________ ____ г.

_______________/_______________
(подпись)