Запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о предоставлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица (образец заполнения)

                                              В территориальное отделение
ПФР САО г. Москвы
--------------------------------
(наименование территориального
органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
от страхователя/-территориального
органа страховщика-
--------------------------------
(ненужное зачеркнуть),
назначающего и выплачивающего
пособие,
Закрытое акционерное общество
--------------------------------
"Фрегат"
--------------------------------
(полное наименование организации
(обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического
лица либо наименование
территориального органа
страховщика)

Дополнительные сведения: -

Регистрационный номер
в Пенсионном фонде Российской
087-206-011222
Федерации ----------------------
77431239111    774301001
ИНН --------- КПП --------------

Адрес места нахождения
организации (обособленного
подразделения)/адрес постоянного
места жительства индивидуального
предпринимателя, физического
лица
Москва, Ленинградское шоссе,
д. 25, к. 2, офис 120
--------------------------------

Контактный телефон:
+7 495 123-45-67
--(---)---------

Запрос
в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации
о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах
и вознаграждениях застрахованного лица

29 ноября     13                                             1
от ----------- 20-- г.                                        N -----------

Зайцевой Натальи Ивановны
На основании заявления ---------------------------------------------------,
(Ф.И.О. застрахованного лица)
85 99           987543                     ОВД
паспортные данные: серия --------- номер -------- кем и когда выдан -------
Войковского р-на г. Москвы 12.07.2004
--------------------------------------------------------------------------,
01.07.1985
дата рождения ------------------,
051-668-659-40
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) -------------------,
Москва, Нарвская ул., д. 14,
адрес места жительства застрахованного лица: ------------------------------
к. 1, кв. 146
--------------------------------------------------------------------------,
прошу   в   соответствии  с  частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29
декабря  2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством" представить сведения
о   заработной   плате,   иных   выплатах  и  вознаграждениях,  начисленных
\Общество с ограниченной ответственностью "Картпроцесс"
страхователем -------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
11      12
за 20-- г. 20-- г. (указать календарные годы).
Имеется  согласие  застрахованного  лица  на  обработку и использование
территориальным   органом   Пенсионного   фонда  Российской  Федерации  его
персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для
подготовки  им сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
страхователю/-территориальному органу страховщика-,
и представления их --------------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
Закрытое акционерное общество
назначающему и выплачивающему пособие, ------------------------------------
(полное наименование организации
"Фрегат"
---------------------------------------------------------------------------
(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
физического лица либо наименование территориального органа страховщика)

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо либо
руководитель территориального органа страховщика

Генеральный
директор             Никифоров                В.В. Никифоров
------------------- ---------------------- --------------------------------
(должность)            (подпись)                     (Ф.И.О.)

Место печати                    ----------
страхователя либо               ¦   ЗАО  ¦
территориального органа         ¦"Фрегат"¦
страховщика                     ----------

Источник - "Больничные, декретные, пособия на детей и выплаты при несчастных случаях на производстве", "АйСи Групп"