Запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица

Приложение N 2 к Приказу Минздравсоцразвития России от 24 января 2011 г. N 21н

                                           ________________________________
(наименование территориального
органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
от страхователя/территориального
органа страховщика,
--------------------------------
(ненужное зачеркнуть),
назначающего и выплачивающего
пособие,
________________________________
________________________________
(полное наименование организации
(обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического
лица либо наименование
территориального органа
страховщика)

Дополнительные сведения  1 :

Регистрационный номер
в Пенсионном фонде Российской
Федерации ______________________
ИНН _________ КПП ______________

Адрес места нахождения
организации (обособленного
подразделения)/адрес постоянного
места жительства индивидуального
предпринимателя, физического
лица
________________________________
________________________________

Контактный телефон: __(___)_____

Запрос
в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации
о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах
и вознаграждениях застрахованного лица

от ___________ 20__ г.                                        N ___________

На основании заявления ___________________________________________________,
(Ф.И.О. застрахованного лица)
паспортные данные: серия _________ номер ________ кем и когда выдан _______
__________________________________________________________________________,
дата рождения __________________,
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________,
адрес места жительства застрахованного лица: ______________________________
__________________________________________________________________________,
прошу   в   соответствии  с  частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29
декабря  2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством" представить сведения
о   заработной   плате,   иных   выплатах  и  вознаграждениях,  начисленных
страхователем _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
за 20__ г. 20__ г. (указать календарные годы).
Имеется  согласие  застрахованного  лица  на  обработку и использование
территориальным   органом   Пенсионного   фонда  Российской  Федерации  его
персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для
подготовки  им сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
страхователю/территориальному органу страховщика,
и представления их --------------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
назначающему и выплачивающему пособие, ___________________________________,
(полное наименование организации
___________________________________________________________________________
(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
физического лица либо наименование территориального органа страховщика)

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо либо
руководитель территориального органа страховщика

___________________ ______________________ ________________________________
(должность)  2           (подпись)                     (Ф.И.О.)

Место печати
страхователя либо
территориального органа
страховщика

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 24.01.2011 № 21н