Запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица (образец заполнения). Вариант 3

Приложение N 2 к Приказу Минздравсоцразвития России от 24 января 2011 г. N 21н

                                            В Управление N 10 ГУ - ПФР N 10
по г. Москве и Московской
области
--------------------------------
(наименование территориального
органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
от страхователя, назначающего и
выплачивающего пособие,
Общества с ограниченной
--------------------------------
ответственностью "Андрейка"
--------------------------------
(полное наименование организации
(обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического
лица либо наименование
территориального органа
страховщика)

Дополнительные сведения:

Регистрационный номер
в Пенсионном фонде Российской
070-105-002112
Федерации ----------------------
7011526220     701001001
ИНН ---------- КПП -------------

Адрес места нахождения
организации (обособленного
подразделения)/адрес постоянного
места жительства индивидуального
предпринимателя, физического
лица
125009, г. Москва, Тверской б-р,
--------------------------------
д. 18
--------------------------------

Контактный телефон:
495 482-71-08
--(---)---------

Запрос
в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации
о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах
и вознаграждениях застрахованного лица

14 октября   13                                             777
от ----------- 20-- г.                                        N -----------

Хандоцкого Вячеслава Олеговича
На основании заявления ---------------------------------------------------,
(Ф.И.О. застрахованного лица)
45 65           254658                     УВД
паспортные данные: серия --------- номер -------- кем и когда выдан -------
"Хамовники" г. Москвы, 28.05.2000
--------------------------------------------------------------------------,
13.12.1973
дата рождения ------------------,
223-465-154-25
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) -------------------,
117292, г. Москва,
адрес места жительства застрахованного лица: ------------------------------
ул. Вавилова, д. 13, корп. 3, кв. 66
--------------------------------------------------------------------------,
прошу   в   соответствии  с  частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29
декабря  2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством" представить сведения
о   заработной   плате,   иных   выплатах  и  вознаграждениях,  начисленных
Обществом с ограниченной ответственностью "Воровайка"
страхователем -------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения))
11      12
за 20-- г. 20-- г. (указать календарные годы).
Имеется  согласие  застрахованного  лица  на  обработку и использование
территориальным   органом   Пенсионного   фонда  Российской  Федерации  его
персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для
подготовки  им сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
страхователю, назначающему и выплачивающему пособие,
и представления их --------------------------------------------------------
Обществу с ограниченной ответственностью "Андрейка"
---------------------------------------------------------------------------
(полное наименование организации(обособленного подразделения))

Руководитель организации
(обособленного подразделения)
генеральный
директор              Томилин                  Томилин А.И.
------------------- ---------------------- --------------------------------
(должность)          (подпись)                     (Ф.И.О.)

Печать
ООО "Андрейка"

Место печати
страхователя

Источник - "Зарплата", 2013, № 11