Запрос в территориальный орган страховщика о проверке сведений о страхователе (страхователях), выдавшем (выдавших) застрахованному лицу справку (справки) о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений для исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 января 2011 г. N 20н

                                  Запрос
в территориальный орган страховщика о проверке
сведений о страхователе (страхователях), выдавшем
(выдавших) застрахованному лицу справку (справки)
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений
для исчисления пособий по временной нетрудоспособности,
по беременности и родам, ежемесячного пособия
по уходу за ребенком

В _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа страховщика)
Страхователь __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Регистрационный номер ____________________________/________________________
Код подчиненности ____________________________
ИНН ________________________________ КПП __________________________________
Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес
постоянного места жительства физического лица _____________________________
___________________________________________________________________________
Прошу в целях исчисления пособия ______________________________________
(вид пособия)
застрахованному лицу ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства застрахованного лица
---------------------------------------------------------------------------
¦                 ¦                     ¦                                 ¦
------------------+---------------------+----------------------------------
(почтовый индекс)     (государство)      (субъект Российской Федерации)
---------------------------------------------------------------------------
¦       ¦                                       ¦     ¦        ¦          ¦
--------+---------------------------------------+-----+--------+-----------
(город)        (улица/переулок/проспект)        (дом) (корпус) (квартира)
СНИЛС застрахованного лица ___________________
проверить следующие сведения о страхователе (страхователях):
1) ___________________________________________________________________;
(наименование организации (обособленного подразделения)/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика по  месту  регистрации
страхователя _____________________________________________________________;
регистрационный номер страхователя __________________/________________;
код подчиненности __________________;
ИНН/КПП ________________________________/_____________________________;
период   работы   (службы,   иной  деятельности),  в  течение  которого
застрахованное  лицо  подлежало  обязательному  социальному  страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством  1 :
с ________________ ____ г. по __________________ ____ г.;
2) ___________________________________________________________________;
(наименование организации (обособленного подразделения)/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика  по месту  регистрации
страхователя _____________________________________________________________;
регистрационный номер страхователя _________________/_________________;
код подчиненности _________________;
ИНН/КПП ____________________________/_________________________________;
период   работы   (службы,   иной  деятельности),  в  течение  которого
застрахованное  лицо  подлежало  обязательному  социальному  страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством  1 :
с ________________ ____ г. по __________________ ____ г.;
3) ___________________________________________________________________;
(наименование организации (обособленного подразделения)/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика  по месту  регистрации
страхователя _____________________________________________________________;
регистрационный номер страхователя _________________/_________________;
код подчиненности ____________;
ИНН/КПП ____________________________/_________________________________;
период   работы   (службы,   иной  деятельности),  в  течение  которого
застрахованное  лицо  подлежало  обязательному  социальному  страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством  1 :
с ___________________ ____ г. по ___________________ ____ г.

Руководитель  организации (обособленного подразделения), индивидуальный
предприниматель, физическое лицо

___________________________ _________________ _____________________________
(должность  2  )           (подпись)               (Ф.И.О.)

___________________________
(дата)

Место печати
страхователя

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 24.01.2011 № 20н