Запрос в территориальный орган страховщика о проверке сведений о страхователе (страхователях), выдавшем (выдавших) застрахованному лицу справку (справки) о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений для исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком (образец заполнения). Вариант 2

                                  Запрос
в территориальный орган страховщика о проверке
сведений о страхователе (страхователях), выдавшем
(выдавших) застрахованному лицу справку (справки)
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений
для исчисления пособий по временной нетрудоспособности,
по беременности и родам, ежемесячного пособия
по уходу за ребенком

Филиал N 1 Государственного учреждения - Волгоградского регионального
В ---------------------------------------------------------------------
отделения Фонда социального страхования Российской Федерации
---------------------------------------------------------------------------
(наименование территориального органа страховщика)
Общество с ограниченной ответственностью "Лето"
Страхователь ----------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
3400103344
Регистрационный номер ----------------------------/------------------------
34011
Код подчиненности ----------------------------
3444100889                           344001001
ИНН -------------------------------- КПП ----------------------------------
Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес
400111, г. Волгоград,
постоянного места жительства физического лица -----------------------------
ул. Хиросимы, д. 15, оф. 589
---------------------------------------------------------------------------
по временной нетрудоспособности
Прошу в целях исчисления пособия --------------------------------------
(вид пособия)
Триголосовой Наталии Викторовне
застрахованному лицу ------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства застрахованного лица
---------------------------------------------------------------------------
¦      400520     ¦        Россия       ¦            Волгоград            ¦
------------------+---------------------+----------------------------------
(почтовый индекс)     (государство)      (субъект Российской Федерации)
---------------------------------------------------------------------------
¦Волгоград¦                Ленина               ¦ 158 ¦    -   ¦    258   ¦
----------+-------------------------------------+-----+--------+-----------
(город)        (улица/переулок/проспект)        (дом) (корпус) (квартира)
385-654-753 01
СНИЛС застрахованного лица -------------------
проверить следующие сведения о страхователе (страхователях):
Общество с ограниченной ответственностью "Зима"
1) -------------------------------------------------------------------;
(наименование организации (обособленного подразделения)/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика по  месту  регистрации
Филиал N 1 ГУ-ВРО ФСС РФ
страхователя -------------------------------------------------------------;
3400103355
регистрационный номер страхователя ------------------/----------------;
34011
код подчиненности ------------------;
3444120778                       344001005
ИНН/КПП --------------------------------/-----------------------------;
период   работы   (службы,   иной  деятельности),  в  течение  которого
застрахованное  лицо  подлежало  обязательному  социальному  страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством  1 :
28 марта  2011        01 июля  2012
с ---------- ---- г. по --------- ---- г.;
Общество с ограниченной ответственностью "Осень"
2) -------------------------------------------------------------------;
(наименование организации (обособленного подразделения)/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика  по месту  регистрации
Филиал N 1 ГУ-ВРО ФСС РФ
страхователя -------------------------------------------------------------;
3400155355
регистрационный номер страхователя -----------------/-----------------;
34012
код подчиненности -----------------;
3444130878                   344009585
ИНН/КПП ----------------------------/---------------------------------;
период   работы   (службы,   иной  деятельности),  в  течение  которого
застрахованное  лицо  подлежало  обязательному  социальному  страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством  1 :
25 сентября  2010        27 марта  2011
с ------------- ---- г. по ---------- ---- г.;
3) ___________________________________________________________________;
(наименование организации (обособленного подразделения)/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика  по месту  регистрации
страхователя _____________________________________________________________;
регистрационный номер страхователя _________________/_________________;
код подчиненности ____________;
ИНН/КПП ____________________________/_________________________________;
период   работы   (службы,   иной  деятельности),  в  течение  которого
застрахованное  лицо  подлежало  обязательному  социальному  страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством  1 :
с ___________________ ____ г. по ___________________ ____ г.

Руководитель  организации (обособленного подразделения), индивидуальный
предприниматель, физическое лицо

Генеральный директор         Смирнов               Ф.Э. Смирнов
--------------------------- ----------------- -----------------------------
(должность  2  )          (подпись)               (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер          Михальская           Е.С. Михальская
--------------------------- ----------------- -----------------------------
(должность)             (подпись)               (Ф.И.О.)

20.08.2012
---------------------------
(дата)

Место печати
страхователя

Источник - "Новая бухгалтерия", 2012, № 9