Заявка на родовые сертификаты

Приложение N 8 к Порядку обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. N 701

                             ЗАЯВКА
НА РОДОВЫЕ СЕРТИФИКАТЫ НА 20__ Г.

________________________________________ _____________ ___________
(наименование женской консультации,      (ОГРН)        (ИНН)
регионального отделения Фонда)

Просит    обеспечить    родовыми   сертификатами на 20__ год в
количестве ___________________________ штук.
(прописью)

------------------------------------------------------------------
¦                 Количество родовых сертификатов                ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦заказано¦остаток на¦потребность ¦   в том числе по кварталам    ¦
¦на      ¦01.01.20__¦на 20__ г.  +-------------------------------+
¦предыду-¦          ¦   всего    ¦   I   ¦   II  ¦  III  ¦  IV   ¦
¦щий год ¦          ¦            ¦квартал¦квартал¦квартал¦квартал¦
+--------+----------+------------+-------+-------+-------+-------+
¦    1   ¦     2    ¦      3     ¦   4   ¦   5   ¦   6   ¦   7   ¦
+--------+----------+------------+-------+-------+-------+-------+
¦        ¦          ¦            ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
---------+----------+------------+-------+-------+-------+--------

Руководитель женской   _______________ _______________________
консультации               (подпись)          (Ф.И.О.)
(регионального
отделения Фонда)

Главный бухгалтер      _______________ _______________________
женской консультации       (подпись)          (Ф.И.О.)
(регионального
отделения Фонда)

Дата

Печать

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 28.11.2005 № 701 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)