Заявление беременной женщины о переводе на работу, не противопоказанную ей по состоянию здоровья

                                     ______________________________________
(должность, наименование работодателя)

от ___________________________________
(должность и Ф.И.О.
беременной работницы)

ЗАЯВЛЕНИЕ о переводе на другую работу, не противопоказанную по состоянию здоровья

В связи с моей беременностью, что подтверждается медицинским заключением от "__"___________ ____ г., выданным ________________________, и руководствуясь ст. 254 Трудового кодекса РФ, прошу перевести меня на другую работу, исключающую воздействие неблагоприятных производственных факторов, с сохранением среднего заработка по прежней работе.

Приложение:

1. Медицинское заключение от "__"___________ ____ г. N _____.

    "__"___________ ____ г.

_______________/__________________/
(подпись)         (Ф.И.О.)