Заявление близкого родственника (лица, взявшего на себя обязанности погребения) главному врачу учреждения государственной системы здравоохранения об отказе от проведения патологоанатомического вскрытия умершего

Приложение N 1 к Распоряжению Департамента здравоохранения города Москвы от 14 апреля 2006 г. N 260-р (в ред. Распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.08.2012 N 829-р)

                                                             Главному врачу
_______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения государственной системы здравоохранения
г. Москвы, Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

На  основании  статьи 67 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пункта 1 статьи  5
Федерального закона от 12.01.1996 N 8 "О погребении и похоронном деле"
Я, ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты документа, подтверждающего право
представлять интересы умершего)
близкий родственник, законный представитель умершего, лицо, взявшее на себя
обязанности погребения  (нужное  подчеркнуть),  отказываюсь  от  проведения
патологоанатомического вскрытия умершего
___________________________________________________________________________
(место смерти и дата)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и возраст умершего)
по причине (нужное подчеркнуть):
- по религиозным мотивам;
- по иным мотивам, основаниям (указать) ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я информирован о невозможности проведения экспертного анализа  в случае
сомнений   в    качестве     медицинской     помощи    при       отсутствии
патологоанатомического вскрытия.
Я не имею претензий к медицинской организации
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения государственной системы здравоохранения г. Москвы)
по поводу качества диагностики и лечения.

"___" ________ 201__ г. ___________________________________
(подпись заявителя, Ф.И.О., дата)
"___" ________ 201__ г. ___________________________________
(подпись, Ф.И.О. должностного лица
учреждения государственной системы
здравоохранения г. Москвы, дата)

Источник - Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.04.2006 № 260-р (с изменениями и дополнениями на 2012 год)