23 октября 2018 года, вторник 22:03
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +27

Заявление (для юридического лица) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Документ относится к группе «Список». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение 2 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 25 декабря 2007 г. N 552



Регистрационный номер ___________________________ от ______________________
(заполняется
лицензирующим органом)

В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГОРОДА МОСКВЫ

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных
веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным
законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"

___  1  разработка          ___  1  хранение          ___  1  распределение
___  1  производство        ___  1  перевозка         ___  1  приобретение
___  1  изготовление        ___  1  отпуск            ___  1  использование
___  1  переработка         ___  1  реализация        ___  1  уничтожение

Регистрационный N ______________________________________________, выданного
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по ______________
в связи с:
_____________  1  реорганизацией юридического лица в форме преобразования
_____________  1  изменением наименования юридического лица
_____________  1  изменением места нахождения юридического лица
_____________  1  изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
_____________  1  реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Заявитель

----------------------------------------------------------------------------------------
¦   ¦Сведения о заявителе          ¦Сведения о лицензиате    ¦Сведения о правопреемнике¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦1  ¦Организационно-правовая       ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦форма и полное наименование   ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦юридического лица             ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦2  ¦Сокращенное наименование  1   ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦3  ¦Фирменное наименование  1     ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦4  ¦Место нахождения юридического ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦лица (с указанием почтового   ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦индекса)                      ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦5  ¦Адреса мест осуществления     ¦1. Адрес: _____________  ¦1. Адрес: _____________  ¦
¦   ¦лицензируемого вида           ¦_______________________  ¦_______________________  ¦
¦   ¦деятельности                  ¦Основание использования: ¦Основание использования: ¦
¦   ¦                              ¦_______________________  ¦_______________________  ¦
¦   ¦                              ¦2. Вид обособленного     ¦Основание изменения:     ¦
¦   ¦                              ¦объекта:                 ¦_______________________  ¦
¦   ¦                              ¦_______________________  ¦2. Вид обособленного     ¦
¦   ¦                              ¦                         ¦объекта:                 ¦
¦   ¦                              ¦                         ¦_______________________  ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦6  ¦Почтовый адрес юридического   ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦лица (с указанием почтового   ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦индекса)                      ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦7  ¦Основной государственный      ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦регистрационный номер записи  ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦о государственной регистрации ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦8  ¦Данные документа,             ¦Выдан _________________  ¦Выдан _________________  ¦
¦   ¦подтверждающего факт внесения ¦_______________________  ¦_______________________  ¦
¦   ¦сведений о юридическом лице в ¦   (орган, выдавший      ¦   (орган, выдавший      ¦
¦   ¦Единый государственный реестр ¦       документ)         ¦       документ)         ¦
¦   ¦юридических лиц               ¦Дата выдачи ___________  ¦Дата выдачи ___________  ¦
¦   ¦                              ¦Бланк: серия __________  ¦Бланк: серия __________  ¦
¦   ¦                              ¦N _____________________  ¦N _____________________  ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦9  ¦Идентификационный номер       ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦налогоплательщика             ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦10 ¦Наименование, код             ¦_______________________  ¦_______________________  ¦
¦   ¦подразделения, адрес налоговой¦Код подразделения _____  ¦Код подразделения _____  ¦
¦   ¦инспекции (с указанием        ¦_______________________  ¦_______________________  ¦
¦   ¦почтового индекса)            ¦Адрес налоговой          ¦Адрес налоговой          ¦
¦   ¦                              ¦инспекции _____________  ¦инспекции _____________  ¦
¦   ¦                              ¦_______________________  ¦_______________________  ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦11 ¦Данные документа о постановке ¦Выдан _________________  ¦Выдан _________________  ¦
¦   ¦юридического лица на учет в   ¦_______________________  ¦_______________________  ¦
¦   ¦налоговом органе              ¦   (орган, выдавший      ¦   (орган, выдавший      ¦
¦   ¦                              ¦       документ)         ¦       документ)         ¦
¦   ¦                              ¦Дата выдачи ___________  ¦Дата выдачи ___________  ¦
¦   ¦                              ¦Бланк: серия __________  ¦Бланк: серия __________  ¦
¦   ¦                              ¦N _____________________  ¦N _____________________  ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦12 ¦Государственный               ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦регистрационный номер         ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦13 ¦Данные документа,             ¦Выдан _______________________________________      ¦
¦   ¦подтверждающего внесение      ¦            (орган, выдавший документ)             ¦
¦   ¦изменений в сведения о        ¦Дата выдачи _________________________________      ¦
¦   ¦юридическом лице, содержащиеся¦Бланк: серия _____________ N ________________      ¦
¦   ¦в Едином государственном      ¦                                                   ¦
¦   ¦реестре юридических лиц       ¦                                                   ¦
+---+------------------------------+---------------------------------------------------+
¦14 ¦Контактный телефон, факс      ¦                                                   ¦
+---+------------------------------+---------------------------------------------------+
¦15 ¦Адрес электронной почты       ¦                                                   ¦
¦   ¦(при наличии)                 ¦                                                   ¦
----+------------------------------+----------------------------------------------------


1 Нужное указать.

в лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит   переоформить   документ,  подтверждающий   наличие   лицензии   на
осуществление  деятельности, связанной  с  оборотом  психотропных  веществ,
внесенных  в  Список III в соответствии с Федеральным законом  от 8  января
1998 г.  N  3-ФЗ  "О  наркотических  средствах   и психотропных веществах".
Копию платежного  поручения с оригинальной  отметкой банка о принятии к
исполнению  платежа  (государственной  пошлины  в  размере  100  рублей) за
рассмотрение  заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" _______ 200__ г. Руководитель организации-заявителя _________________
Ф.И.О., подпись

М.П.


Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.12.2007 № 552


, заглавная страница
Похожие документы