Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
Документ относится к группе «Список». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение 1 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 25 декабря 2007 г. N 552
Регистрационный номер: __________________________ от ______________________ (заполняется лицензирующим органом) В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица) __________________ 1 О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" ______________ 1 На обособленное подразделение, лицензия N ______________ ____________________, предоставленная ____________________________________, (регистрационный) (наименование лицензирующего органа) срок действия с _____________ по __________________ 1 осуществляемой в части: --------------------------------------------------------------------------- ¦Разработки ¦ ¦Хранения ¦ ¦Распределения ¦ ¦ +-------------+----------+-----------+----------+--------------+----------+ ¦Производства ¦ ¦Перевозок ¦ ¦Приобретения ¦ ¦ +-------------+----------+-----------+----------+--------------+----------+ ¦Изготовления ¦ ¦Отпуска ¦ ¦Использования ¦ ¦ +-------------+----------+-----------+----------+--------------+----------+ ¦Переработки ¦ ¦Реализации ¦ ¦Уничтожения ¦ ¦ --------------+----------+-----------+----------+--------------+-----------
Заявитель:
--------------------------------------------------------------------------- ¦1 ¦Организационно-правовая форма ¦ ¦ ¦ ¦и полное наименование ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦2 ¦Сокращенное наименование 1 ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦3 ¦Фирменное наименование 1 ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦4 ¦Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦ ¦лица (с указанием почтового ¦ ¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦5 ¦Почтовый адрес ¦ ¦ ¦ ¦лицензиата/соискателя лицензии ¦ ¦ ¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦6 ¦Адреса мест осуществления ¦1. ¦ ¦ ¦лицензируемого вида ¦2. ¦ ¦ ¦деятельности (с указанием ¦3. ¦ ¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦7 ¦Основной государственный ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер записи ¦ ¦ ¦ ¦о государственной регистрации ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦8 ¦Данные документа, ¦Выдан _____________________________ ¦ ¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦сведений о юридическом лице ¦Дата выдачи _______________________ ¦ ¦ ¦в Единый государственный реестр ¦Бланк: серия ________ N ________ ¦ ¦ ¦юридических лиц ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦9 ¦Государственный регистрационный ¦ ¦ ¦ ¦номер ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦10 ¦Данные документа, ¦Выдан _____________________________ ¦ ¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦изменений в сведения ¦Дата выдачи _______________________ ¦ ¦ ¦о юридическом лице в Единый ¦Бланк: серия ________ N ________ ¦ ¦ ¦государственный реестр ¦ ¦ ¦ ¦юридических лиц ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦11 ¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦12 ¦Данные документа о постановке ¦Выдан _____________________________ ¦ ¦ ¦соискателя лицензии на учет ¦___________________________________ ¦ ¦ ¦в налоговом органе ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦ ¦Дата выдачи _______________________ ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия ________ N _________ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦13 ¦Наименование, код подразделения,¦_________________________________ ¦ ¦ ¦адрес налоговой инспекции ¦Код подразделения _______________ ¦ ¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦Адрес налоговой инспекции _______ ¦ ¦ ¦ ¦_________________________________ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦14 ¦Контактный телефон, факс ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦15 ¦Адрес электронной почты ¦ ¦ ¦ ¦(при наличии) ¦ ¦ ----+--------------------------------+-------------------------------------
1 Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________, ФИО, должность руководителя юридического лица действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть). "___" _____________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя _____________________ ФИО, подпись М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что __________________________, представитель ФИО соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________________ наименование соискателя лицензии (лицензиата) представил, а лицензирующий орган _________________________________________ наименование лицензирующего органа принял "___" __________ 200__ г. за N _______________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть). --------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Наименование документа ¦Кол-во ¦Дополнительно¦ ¦п/п¦ ¦листов ¦представлено ¦ +---+-----------------------------------------------+-------+-------------+ ¦1. ¦Заявление ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------------+-------+-------------+ ¦2. ¦ 1 Копии учредительных документов: ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------------+-------+-------------+ ¦3. ¦ 1 Копии документов, подтверждающих право ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собственности или иное законное основание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦использования помещений, для осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности, связанной с оборотом психотропных¦ ¦ ¦ ¦ ¦веществ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------------+-------+-------------+ ¦4. ¦ 1 Копии документов, подтверждающих право ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собственности или иное законное основание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦использования оборудования, для осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности, связанной с оборотом психотропных¦ ¦ ¦ ¦ ¦веществ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------------+-------+-------------+ ¦5. ¦Документ, подтверждающий уплату государственной¦ ¦ ¦ ¦ ¦пошлины, с оригинальной отметкой банка о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦принятии к исполнению платежа (в размере 300 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рублей) за рассмотрение заявления о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предоставлении лицензии ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------------+-------+-------------+ ¦6. ¦ 1 Копия сертификата специалиста, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подтверждающего соответствующую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профессиональную подготовку руководителя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица или руководителя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствующего подразделения юридического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лица ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------------+-------+-------------+ ¦7. ¦ 1 Копии документов об образовании лиц, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществляющих деятельность, связанную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с оборотом психотропных веществ, а также о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦квалификации фармацевтических и медицинских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работников ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------------+-------+-------------+ ¦8. ¦ 1 Копии справок, выданных учреждениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственной или муниципальной системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦здравоохранения, об отсутствии у работников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболеваний наркоманией, токсикоманией, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии¦ ¦ ¦ ¦ ¦среди указанных работников лиц, признанных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦непригодными к осуществлению отдельных видов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профессиональной деятельности и деятельности, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦связанной с источниками повышенной опасности ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------------+-------+-------------+ ¦9. ¦ 1 Копия заключения органов по контролю ¦ ¦ ¦ ¦ ¦за оборотом наркотических средств и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦психотропных веществ об отсутствии у ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работников, которые в силу своих служебных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязанностей получат доступ непосредственно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦к наркотическим средствам и психотропным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦веществам, непогашенной или неснятой судимости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦за преступление средней тяжести, тяжкое, особо ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжкое преступление или преступление, связанное¦ ¦ ¦ ¦ ¦с незаконным оборотом наркотических средств и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦психотропных веществ, в том числе совершенное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вне пределов Российской Федерации, а равно о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦том, что указанным работникам не предъявлено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обвинение в совершении преступлений, связанных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с незаконным оборотом наркотических средств и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦психотропных веществ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------------+-------+-------------+ ¦10.¦ 1 Копия заключения органов по контролю ¦ ¦ ¦ ¦ ¦за оборотом наркотических средств и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦психотропных веществ о соответствии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦установленным требованиям объектов и помещений,¦ ¦ ¦ ¦ ¦в которых осуществляется деятельность, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦связанная с оборотом психотропных веществ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------------+-------+-------------+ ¦11.¦Доверенность на лицо, представляющее документы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на лицензирование ¦ ¦ ¦ ----+-----------------------------------------------+-------+--------------
1 Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: ___________________ Документы принял: ___________________ ___________________________________ _____________________________________ ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись М.П.
Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.12.2007 № 552
Похожие документы
- Лицензия на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в список III, в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах". Форма № ФС-7
- Лицензия на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"
- Лицензия на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в список III в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"
- Лицензия на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II, в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах". Форма № ФС-6
- Предварительный список участников мероприятий - получателей социальных выплат и получателей жилья по договору найма жилого помещения