Заявление должника в арбитражный суд в случае предвидения банкротства при наличии обстоятельств, очевидно свидетельствующих о том, что он не в состоянии будет исполнить денежные обязательства и (или) обязанность по уплате обязательных платежей в установленный срок

                                    В Арбитражный суд г. ______________  1

Заявитель: ____________________________
(наименование Должника)
адрес: ________________________________
______________________________________,
телефон: __________, факс: ___________,
эл. почта: ____________________________

Представитель заявителя: ______________
(данные с учетом ст. 59 АПК РФ)
адрес: _______________________________,
телефон: __________, факс: ___________,
эл. почта: ____________________________

Кредиторы: ____________________________
1. ____________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: _______________________________,
телефон: __________, факс: ___________,
эл. почта: ____________________________

2. ____________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: _______________________________,
телефон: __________, факс: ___________,
эл. почта: ____________________________

Госпошлина ______ (___________) рублей.

ЗАЯВЛЕНИЕ ² о предвидении банкротства ³

    Должник __________________________, зарегистрирован ___________________
(дата)
(свидетельство  о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц,
серия _____, N _____ от "___"__________ ___ г.).
По состоянию на "___"__________ ___ г. в ______________________________
(наименование организации Должника)
предвидится несостоятельность (банкротство), так как ___________________ не
в состоянии  будет исполнить  денежные обязательства и (или) обязанность по
уплате   обязательных   платежей   в  установленный   срок   по   следующим
обстоятельствам:

1. Образовалась задолженность перед кредиторами по денежным обязательствам, которая им не оспаривается (в том числе срок исполнения которых наступил на дату подачи в арбитражный суд заявления Должника) в размере _________ руб., а именно:

- сумма требований кредиторов по денежным обязательствам, в том числе срок исполнения которых наступил на дату подачи данного заявления Должника, - в размере _____ (__________) рублей (согласно решению Арбитражного суда г. ___________ по делу N ________; или задолженность по договору N ________ от "___"________ ___ г.);

- сумма задолженности по возмещению вреда, причиненного жизни или здоровью граждан, - в размере _____ (__________) рублей (согласно ______________), что подтверждается ____________________________________;

- сумма задолженности по оплате труда работников Должника и выплате им выходных пособий - в размере _____ (__________) рублей (согласно ______________), что подтверждается ____________________________________;

- сумма вознаграждения авторов результатов интеллектуальной деятельности - в размере _____ (__________) рублей (согласно ________________), что подтверждается ____________________________________.

Задолженность по обязательным платежам на "___"________ ___ г. составляет _________ рублей, в том числе:

- по налогам - _____ (__________) рублей, что подтверждается ____________________________________;

- в ПФР - _____ (__________) рублей, что подтверждается ____________________________________;

- в другие внебюджетные фонды - _____ (__________) рублей, что подтверждается ____________________________________.

    Должник  не  имеет  возможности  удовлетворить  требования кредиторов в
полном объеме по следующим причинам: ______________________________________
__________________________________________________________________________,
(обоснование невозможности удовлетворить требования кредиторов
или существенного осложнения хозяйственной деятельности
при обращении взыскания на имущество должника, иное)

что подтверждается ________________________________________.

Как известно Должнику, по состоянию на "___"________ ___ г. судами общей юрисдикции, арбитражными судами, третейскими судами приняты к производству следующие исковые заявления к Должнику: __________________________.

Также находятся в производстве следующие исполнительные документы (иные документы, предъявленные для списания денежных средств со счетов Должника в безакцептном порядке) ___________________________.

    В настоящее  время у Должника  имеется следующее имущество, в том числе
денежные средства и дебиторская задолженность: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.

Должником открыты следующие счета в банках и иных кредитных организациях:

- N _____ в _________ банке, расположенном по адресу: ____________, что подтверждается ______________________________;

- N _____ в _________ банке, расположенном по адресу: ____________, что подтверждается ______________________________.

Таким образом, по состоянию на "___"________ ___ г. общая сумма задолженности Должника перед кредиторами составляет _____ (_________) рублей, что превышает _____ (_________) рублей, и срок, в течение которого не были исполнены требования ___________, превышает 3 месяца с момента наступления даты их исполнения.

Сумма обязательств Заявителя превышает стоимость принадлежащего ему имущества, что подтверждается ______________________________.

В соответствии с п. 2 ст. 3 ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" юридическое лицо считается неспособным удовлетворить требования кредиторов по денежным обязательствам и (или) исполнить обязанность по уплате обязательных платежей, если соответствующие обязательства и (или) обязанность не исполнены им в течение трех месяцев с даты, когда они должны были быть исполнены.

Таким образом, у Должника имеются основания предвидеть признаки банкротства, предусмотренные п. ___ ст. 3 Федерального закона "О несостоятельности (банкротстве)".

    С  учетом   вышеизложенного   Должник   вправе  предложить  в  качестве
кандидатуры временного управляющего  4  ___________________________________
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. арбитражного управляющего, наименование и адрес
саморегулируемой организации, членом которой он является, или наименование
и адрес саморегулируемой организации, из числа членов которой должен быть
утвержден временный управляющий)

Размер вознаграждения арбитражного управляющего будет составлять: __________ руб.

В соответствии со ст. 8 ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" Должник вправе подать в арбитражный суд заявление должника в случае предвидения банкротства при наличии обстоятельств, очевидно свидетельствующих о том, что он не в состоянии будет исполнить денежные обязательства и (или) обязанность по уплате обязательных платежей в установленный срок.

На основании вышеизложенного и в соответствии со ст. 3, 8, 9 Федерального закона от 26.10.2002 N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)", ст. 125, 126, 223, 224 АПК РФ

Прошу:

    Принять    к    сведению    вышеуказанную    информацию   о   возможной
несостоятельности ___________________________ и неспособности удовлетворить
(наименование организации Должника)
требования   кредиторов   по  денежным  обязательствам  и  (или)  исполнить
обязанность   по   уплате   обязательных   платежей,  если  соответствующие
обязательства  и (или) обязанность не исполнены им в течение трех месяцев с
даты,  когда  они должны были быть исполнены, и если сумма его обязательств
превышает стоимость принадлежащего ему имущества.

Приложение ⁵ :

1. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий заявления и приложенных к нему документов, которые у других лиц, участвующих в деле, отсутствуют.

2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

3. Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых Заявитель основывает свои требования.

4. Копия свидетельства о государственной регистрации в качестве юридического лица.

5. Доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия на подписание заявления.

6. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц с указанием сведений о месте нахождения Заявителя или иной документ, подтверждающий указанные сведения или отсутствие таковых ⁶ .

7. Доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия на подписание заявления.

8. Доверенность представителя от "___"_________ ___ г. N ______ (если заявление подписано представителем Заявителя).

9. Документы, подтверждающие наличие задолженности, а также неспособность Должника удовлетворить требования кредиторов в полном объеме; иные обстоятельства, на которых основывается заявление Должника.

10. Список кредиторов и должников Заявителя с расшифровкой кредиторской и дебиторской задолженностей и указанием адресов кредиторов и должников Заявителя.

11. Бухгалтерский баланс на последнюю отчетную дату или заменяющие его документы либо документы о составе и стоимости имущества должника-гражданина.

12. Решение собственника имущества Должника - унитарного предприятия или учредителей (участников) Должника, а также иного уполномоченного органа Должника об обращении Должника в арбитражный суд с заявлением Должника при наличии такого решения.

13. Решение собственника имущества Должника - унитарного предприятия или учредителей (участников) Должника, а также иного уполномоченного органа Должника об избрании (назначении) представителя учредителей (участников) должника или представителя собственника имущества Должника - унитарного предприятия.

14. Протокол собрания работников Должника, на котором избран представитель работников Должника для участия в арбитражном процессе по делу о банкротстве, если указанное собрание проведено до подачи заявления Должника.

15. Отчет о стоимости имущества должника, подготовленный независимым оценщиком, при наличии такого отчета.

16. Документы, подтверждающие наличие у руководителя Должника допуска к государственной тайне, с указанием формы такого допуска (при наличии у Должника лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну).

17. Иные документы в случаях, предусмотренных ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)".

    Заявитель (Представитель)

_______________________/_________________/
(подпись)
"___"__________ ___ г.

М.П.