Заявление граждан, выезжающих (выехавших) из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей, о выдаче государственного жилищного сертификата для приобретения жилого помещения (в рамках реализации подпрограммы "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным законодательством" федеральной целевой программы "Жилище" на 2002-2010 годы")

Приложение N 5 к Порядку по организации работы по реализации в городском округе Протвино подпрограммы "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным законодательством" федеральной целевой программы "Жилище" на 2002-2010 годы

                             ______________________________________________
(руководителю органа местного самоуправления,
муниципального образования Московской области)
от гражданина(ки) ___________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу ___________________
______________________________________________
(почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЖИЛИЩНОГО СЕРТИФИКАТА

Прошу выдать мне, ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт ______________________________, выданный __________________________
"___" ___________________ _____ г., государственный жилищный сертификат для
приобретения жилого помещения на территории _______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Состав семьи:
супруга (супруг) _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт _________________________, выданный _______________________________
"___" ___________________ _____ г., проживает по адресу ___________________
__________________________________________________________________________;
дети:
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный ________________
______________________________________ "___" ____________________ _____ г.,
проживает по адресу _______________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) _______, выданный ______________________
______________________________________ "___" ____________________ _____ г.,
проживает по адресу _______________________________________________________
Кроме того, со мной совместно проживают иные члены семьи:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт _____________________________, выданный ___________________________
"___" ___________________ _____ г.
В соответствии с _______________________________________________ отношусь к
(наименование нормативного акта)
категории _________________________________________________________________
(наименование категории граждан, имеющих право на
__________________________________________________________________________,
получение социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для
приобретения жилого помещения)
признан   нуждающимся   в   улучшении  жилищных  условий  (получении  жилых
помещений)  и  состою в очереди с "______" _______________ ___________ г. в
___________________________________________________________________________
(место постановки на учет)
Учетное дело N _________________________
В  настоящее  время  я и члены  моей  семьи жилых помещений для постоянного
не имеем (имеем)
проживания на территории Российской Федерации _______________________.
(ненужное зачеркнуть)

Согласен(на)  на  исключение  меня из очереди на улучшение жилищных условий
(получение   жилых   помещений)   после  приобретения  жилого  помещения  с
использованием средств социальной выплаты.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________;
4) _______________________________________________________________________;
5) _______________________________________________________________________;
6) _______________________________________________________________________;
7) ________________________________________________________________________
С   условиями   получения   и   использования   государственного  жилищного
сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
___________________________________   ___________________   _______________
(фамилия, имя, отчество заявителя)         (подпись)           (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:
1) ______________________________________________________   ______________;
(фамилия, имя, отчество)                       (подпись)
2) ______________________________________________________   ______________;
(фамилия, имя, отчество)                       (подпись)
3) ______________________________________________________   ______________;
(фамилия, имя, отчество)                       (подпись)
4) ______________________________________________________   _______________
(фамилия, имя, отчество)                       (подпись)
___________________________________________________________________________
(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)
Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты.
"___" ___________________ 20___ г.
______________________________________ _______________ ____________________
(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата)    (расшифровка
подписи)

Источник - Постановление главы городского округа Протвино МО от 25.02.2010 № 155