Заявление на государственную регистрацию выпуска российских депозитарных расписок

Приложение N 1 (4) к Стандартам эмиссии ценных бумаг и регистрации проспектов ценных бумаг

Исх. ___________________
от "__" ________ 20__ г.                Наименование регистрирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА РОССИЙСКИХ
ДЕПОЗИТАРНЫХ РАСПИСОК

(составляется отдельно в отношении каждого выпуска
российских депозитарных расписок)

___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование эмитента)

просит   осуществить   государственную   регистрацию   выпуска   российских
депозитарных расписок, удостоверяющих право собственности на ______________
(указываются
__________________________________________________________________________,
вид, категория (тип) представляемых ценных бумаг, наименование и место
нахождения их эмитента)

размещаемых путем ________________________________________________________,
(указывается соответствующий способ размещения
российских депозитарных расписок)

на  основании  решения  о   выпуске   российских   депозитарных   расписок,
утвержденного _____________________________________________________________
(указывается орган управления эмитента, утвердивший решение
о выпуске российских депозитарных расписок)
"__" _________ 20__ г., протокол от "__" _________ 20__ г. N _______.

Место нахождения эмитента и контактные телефоны ___________________________
(указываются место
___________________________________________________________________________
нахождения эмитента и контактные телефоны эмитента с указанием
междугороднего кода)

Адрес для направления почтовой корреспонденции ____________________________

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе
соответствуют  документам,  представленным  для государственной регистрации
выпуска российских депозитарных расписок.

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование должности руководителя эмитента  _________  ________________¦
¦                                               подпись     И.О. Фамилия  ¦
¦Дата "__" _______ 20__ г.                       М.П.                     ¦
---------------------------------------------------------------------------

Источник - Приказ ФСФР России от 04.07.2013 № 13-55/пз-н