Заявление на предоставление муниципальной услуги "Заполнение и направление в аптеки электронных рецептов"

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Заполнение и направление в аптеки электронных рецептов"

                                 Заявление
на предоставление муниципальной услуги

___________________________________________________________________________
(наименование учреждения, либо должность, фамилия, имя, отчество
соответствующего должностного лица)
Я, _______________________________________________________________________,
(ФИО полностью)
дата рождения: ___________________________________________________________,
(число, месяц, год рождения)
адрес регистрации: _______________________________________________________,
адрес электронной почты __________________________________________________,
контактный телефон _______________________________________________________,
СНИЛС: ___________________________________________________________________,
документ (паспорт, свидетельство о рождении): _____________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование, серия, N документа, дата выдачи, кем выдан)
медицинский полис _________________________________________________________
прошу  предоставлять  мне  государственную услугу "Заполнение и направление
в аптеки электронных рецептов".
Подпись: __________________________________________________________________
Расшифровка подписи _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Я, ______________________________________________________________, даю свое
(ФИО полностью)
согласие    на   обработку   указанных    мной    персональных   данных   в
автоматизированной  системе персонифицированного учета оказания медицинской
помощи.
Дата:

Источник - Постановление главы Волоколамского муниципального района МО от 07.06.2012 № 1834