Заявление на проведение консультации о возможности перевода помещения из жилого (нежилого) фонда в нежилой (жилой)

Приложение 1.3 к к Инструкции по организации и проведению ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалами в административных округах, на транспорте, на метрополитене санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок

Регистрационный номер:                                  Главному врачу ФГУЗ
N ____________________________                          "Центр гигиены
"_____" ________________ 200 г.                         и эпидемиологии
Отдел N ______________________                          в городе Москве"
Врач __________________________                         Иваненко А.В.

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ КОНСУЛЬТАЦИИ О ВОЗМОЖНОСТИ ПЕРЕВОДА
ПОМЕЩЕНИЯ ИЗ ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО) ФОНДА В НЕЖИЛОЙ (ЖИЛОЙ)

Заявитель _________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
в лице ____________________________________________________________________
(генеральный директор)
юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
фактический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН/КПП _______________________    номер телефона, факса __________________
на объекте ________________________________________________________________
(наименование, тип)
___________________________________________________________________________
адрес объекта _____________________________________________________________
Прошу   дать  консультацию  о  возможности  перевода  помещения  из  жилого
(нежилого) фонда в нежилой (жилой).
Заявитель обязуется:
- предоставить все необходимые материалы и документы;
- оплатить все расходы на проведение экспертизы.
Заявитель   поручает    выполнять   все   действия   от  имени   Заявителя,
связанные с проведением консультации, _____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации; Ф.И.О. и паспортные данные поверенного)
К заявлению прилагаются документы:
- копия свидетельства о государственной регистрации;
- копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
- план БТИ с экспликацией;
- договор аренды или свидетельство о праве собственности.

Руководитель организации ________________    подпись ______________________
М.П.
Заявление принял __________________________________________________________
(подпись заведующего профильным отделом, Ф.И.О.)

Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 10.02.2006 № 37