Заявление о добровольном страховании урожая сельскохозяйственных культур и урожая многолетних насаждений
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение 1 к Правилам добровольного страхования сельскохозяйственных культур и многолетних насаждений, принадлежащих сельскохозяйственным товаропроизводителям
В ________________________________ Форма N ___________ (название страховой организации) (заполняется в двух __________________________________ экземплярах) ___________________________ района (лицевая сторона) __________________________________ (области, края, республики) I. ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОБРОВОЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ УРОЖАЯ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ КУЛЬТУР И УРОЖАЯ МНОГОЛЕТНИХ НАСАЖДЕНИЙ __________________________________________________________________ (наименование хозяйства, его адрес и банковские реквизиты) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ просит заключить на условиях, предусмотренных правилами Российской государственной страховой компании от "__" _____________ 199___ г. No. __________, договор добровольного страхования урожая 199___ г. перечисленных ниже сельскохозяйственных культур на случай ________ (полной _____________________________________________________ в результате гибели, недобора урожая и т.п. - нужное вписать) страховых событий (условия страхования нам известны). ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦Назва-¦Площадь¦ Урожайность на 1 га, ц ¦Урожай- ¦Цена 1 ц ¦ ¦п/п¦ние ¦посева +-------------------------+ность, ¦продукции¦ ¦ ¦сельс-¦(посад-¦сред-¦средняя¦пла-¦в до- ¦исходя из¦(себесто-¦ ¦ ¦кохо- ¦ки), га¦няя ¦за 3 ¦но- ¦говоре¦которой ¦имость 1 ¦ ¦ ¦зяйст-¦ ¦за ¦лучших ¦вая ¦аренды¦определя-¦ц, затра-¦ ¦ ¦венных¦ ¦пос- ¦из пос-¦ ¦ ¦ется сто-¦ты на 1 ¦ ¦ ¦куль- ¦ ¦лед- ¦ледних ¦ ¦ ¦имость ¦га), ис- ¦ ¦ ¦тур ¦ ¦ние ¦5 лет ¦ ¦ ¦урожая ¦ходя из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 лет¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦которой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определя-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ется сто-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦имость ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦урожая ¦ +---+------+-------+-----+-------+----+------+---------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +---+------+-------+-----+-------+----+------+---------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+-------+-----+-------+----+------+---------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+-------+-----+-------+----+------+---------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+-------+-----+-------+----+------+---------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+------+-------+-----+-------+----+------+---------+----------
(оборотная сторона - стр. 2)
------------------------------------------------------------------ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +---+------+-------+-----+-------+----+------+---------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+-------+-----+-------+----+------+---------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+-------+-----+-------+----+------+---------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+-------+-----+-------+----+------+---------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+------+-------+-----+-------+----+------+---------+----------
1 В расчет стоимости урожая сельскохозяйственной культуры на 1 га следует принять одну из урожайностей, указанных в графах 4 - 7.
Дополнительные условия:
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Страхователь:
Руководитель (владелец)
хозяйства _____________ (подпись)
Главный бухгалтер
_______________________ (подпись)
"__" _____________ 199___ г.
М.П.
(продолжение заявления - стр. 3)
II. РАСЧЕТ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ПОДЛЕЖАЩИХ УПЛАТЕ
-------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Название¦Пло-¦Уро- ¦Цена¦Стои- ¦Стои- ¦Про- ¦Стра- ¦Ставка¦ Исчисление ¦ ¦п/п¦сельско-¦ща- ¦жай- ¦1 ц ¦мость ¦мость ¦цент,¦ховая ¦взноса¦ страховых ¦ ¦ ¦хозяйст-¦дь, ¦ность¦в ¦урожая¦урожая¦в ко-¦сумма,¦в % от¦ взносов, ¦ ¦ ¦венных ¦га ¦с 1 ¦тыс.¦с ¦со ¦тором¦тыс. ¦стои- ¦ тыс. руб. ¦ ¦ ¦культур ¦ ¦га, ¦руб.¦1 га, ¦всей ¦стра-¦руб. ¦мости ¦(гр. 7 x гр. 8)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ц ¦ ¦тыс. ¦площа-¦хует-¦(гр. 7¦урожая¦---------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦руб. ¦ди, ¦ся ¦x ¦ 1 ¦ 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(гр. 5¦тыс. ¦уро- ¦гр. 8)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦x ¦руб. ¦жай ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 4)¦(гр. 6¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 3)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+----+-----+----+------+------+-----+------+------+---------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ +---+--------+----+-----+----+------+------+-----+------+------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------------------------------------+ ¦Итого ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+----+-----+----+------+------+-----+------+------+---------------+ ¦Льгота ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ +------------+----+-----+----+------+------+-----+------+------+---------------+ ¦Итого ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦к уплате ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+----+-----+----+------+------+-----+------+------+----------------
1 При страховании урожая исходя из плановой или трехлетней за лучшие годы урожайности, которая выше средней за 5 лет, ставка страхового взноса повышается во столько раз, во сколько указанная страхователем урожайность выше средней пятилетней урожайности.
Расчет составил __________________________________________________ (Ф.И.О., должность) "__" _____________ 199___ г.
(продолжение заявления - стр. 4)
Взносы по договору страхования должны быть внесены наличными деньгами или перечислены платежными поручениями на наш счет No. __ __________________________________________________________________ (название кредитного учреждения) Первый срок ________________ руб. не позднее "__" _______ 199__ г. Последний срок _____________ руб. не позднее "__" _______ 199__ г.
В случае неполной уплаты взносов к последнему сроку уплаты страховое возмещение при гибели или повреждении урожая застрахованных сельскохозяйственных культур и многолетних насаждений выплачивается в таком проценте от установленного размера выплаты, какой процент составляет вся сумма внесенных взносов к общей их сумме, подлежащей уплате в целом по договору страхования.
Руководитель страховой организации (подпись) Главный бухгалтер (подпись) "__" ___________ 199___ г. Второй экземпляр заявления о страховании получил _____________ (должность ____________________________________________ "__" _______ 199__ г. и фамилия лица, получившего заявление) (подпись) ----------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ Номер ¦Сумма¦Страховое свидетельство (полис) N _____ ¦уплаты¦платежного ¦ ¦выдано "__" _______ 199__ г. ¦ ¦ поручения ¦ ¦Срок действия договора ¦ ¦(квитанции)¦ ¦с "__" ____________ 199__ г. -------+-----------+------по "__" ___________ 199__ г. _________________________ Взносы по последнему сроку в сумме _________________________ ___________________________ руб. должны _________________________ быть внесены не позднее _________________________ "__" ______________ 199__ г. Расчет закончен "__" _______ 199__ г. Руководитель страховой организации (подпись) Главный бухгалтер (подпись) "__" ______________ 199__ г. Страховое свидетельство (полис) получил ______________________ (должность и фамилия __________________________________________________________________ лица, получившего страховое свидетельство) "__" ______________ 199__ г. (подпись)
Источник - Правила Росгосстраха от 27.07.1994 № 21
Похожие документы
- Заявление о денежных дотациях детям из неполных семей (одиноких матерей) в Мытищинском муниципальном районе Московской области
- Заявление о декларировании товаров в упрощенном порядке организации-получателя (организации-отправителя) научных или коммерческих образцов, временно ввозимых в Российскую Федерацию (временно вывозимых из Российской Федерации за пределы таможенной территории Таможенного союза)
- Заявление о даче согласия на передачу прав и обязанностей по договору водопользования другому лицу
- Заявление о даче согласия на предоставление государственной или муниципальной преференции
- Заявление о готовности к установке (снятию) автоматизированной системы контроля перевозок этилового спирта и спиртосодержащей продукции на территории Российской Федерации