Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица
Документ относится к группе «Счет». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 1 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица Фамилия ___________________________________________________________________ Имя ___________________ Отчество (при наличии) ____________________________ Число, месяц, год и место рождения ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________ --- --- Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате) ¦ ¦ муж. ¦ ¦ жен. --- --- Гражданство _______________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование ___________________________ серия, номер ______________________ дата выдачи ___________________________ орган, выдавший документ __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________ (почтовый адрес места ___________________________________________________________________________ жительства) Адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________________ (почтовый адрес места ___________________________________________________________________________ пребывания, заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания) Адрес места фактического проживания в Российской Федерации 1 ____________ ___________________________________________________________________________ (почтовый адрес места фактического проживания) Адрес места жительства на территории другого государства __________________ ___________________________________________________________________________ (заполняется на русском языке и языке государства проживания) ___________________________________________________________________________ Адрес места жительства до выезда за пределы территории Российской Федерации 2 _______________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства) Телефон ___________________________________________________________________ Являюсь получателем (сделать отметки в соответствующих квадратах): --- ¦ ¦ трудовой пенсии по инвалидности; --- --- ¦ ¦ трудовой пенсии по случаю потери кормильца; --- --- ¦ ¦ пенсии по государственному пенсионному обеспечению; --- --- ¦ ¦ трудовой пенсии по старости; --- --- ¦ ¦ страховой части трудовой пенсии по старости, установленной --- в соответствии с пунктом 6 статьи 3 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации". Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета. Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате): --- 1) ¦ ¦ через кредитную организацию --- путем зачисления на счет N ____________________________________________, открытый в _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________; (указывается полное наименование кредитной организации) --- 2) ¦ ¦ через организацию федеральной почтовой связи (сделать отметку в --- соответствующем квадрате): --- ¦ ¦ путем вручения на дому по адресу ____________________ --- _______________________________________________________________________, (указывается почтовый адрес, по которому должна производиться доставка) --- ¦ ¦ путем вручения в кассе организации; --- --- 3) ¦ ¦ через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий: --- _______________________________________________________________________: (указать полное название организации, занимающейся доставкой пенсий, сделать отметку в соответствующем квадрате) --- ¦ ¦ путем вручения на дому по адресу ____________________ --- _______________________________________________________________________, (указывается адрес, по которому должна производиться доставка) --- ¦ ¦ путем вручения в кассе организации. --- Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя) 3 (нужное подчеркнуть): фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________ (почтовый адрес места __________________________________________________________________________; жительства) адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________________ (почтовый адрес места __________________________________________________________________________; пребывания, заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания) адрес места фактического проживания в Российской Федерации 4 ____________ __________________________________________________________________________; (почтовый адрес места фактического проживания) юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя ____________________________________________________ __________________________________________________________________________; документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _____________ серия, номер _____________________ дата выдачи ____________________________ орган, выдавший документ _________________________________________________; документ, подтверждающий полномочия представителя: наименование ______________________________________________________________ номер _____________________________ дата выдачи ___________________________ орган, выдавший документ __________________________________________________ __________________________________________________________________________; телефон законного представителя (доверенного лица), организации или лица, ее представляющего ________________________________________________________ ___________________________ ____________________________________________ (дата заполнения заявления) (подпись застрахованного лица (его представителя))
1 Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.
2 Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации.
3 Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.
4 Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.
Источник - Приказ Минтруда России от 03.07.2012 № 11н
Похожие документы
- Заявление о внесении в перечень объектов, подлежащих модернизации, реконструкции и капитальному ремонту в сфере жилищно-коммунального хозяйства и коммунальной энергетики и финансируемых за счет средств бюджета Московской области
- Заявление о внесении в состав участников мероприятий по улучшению жилищных условий граждан (за счет средств бюджета Московской области), проживающих в сельской местности
- Заявление о возмещении налога на добавленную стоимость путем зачета в счет предстоящих платежей (образец заполнения)
- Заявление о возмещении налога на добавленную стоимость путем возврата на расчетный счет организации (образец заполнения)
- Заявление о возмещении задолженности за исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации, сложившейся за счет произведенных расходов на цели обязательного социального страхования (образец заполнения)